کلاسهای دارویی در احیای قلبی،ریوی

کلاسهای دارویی در احیای قلبی،ریوی

  توصیه های زیادی در کاربرد داروها و اقداماتی که در احیای قلبی، ریوی بعد از سال 2005 برای بیمار در نظر گرفته اند که یکی از سازمانهای معتبر، سازمان غذا و داروی امریکا در مورد اینکه چه دارویی را در چه موقعی؟ چرا؟ چگونه؟ و با در نظر گرفتن چه مواردی؟ کلاسه بندی نموده است :
کلاس I: توصیه می‌شود و لازم است. مدارک معتبری، سودمندی این کار را پشتیبانی می‌کنند. هم کارایی و هم ایمنی آن ثابت شده است. گذاشتن Airway ـ بازکردن راه هوایی ـ اکسیژنیشن ـ ماساژ قلبی ـ دفیبریلیشن در PVT/VF - دفیبریلیشن تک دوز j360 در بزرگسالان و j/kg2 در اطفال – زدن بی‌کربنات سدیم در هایپرکالمی شناخته شده و تزریق آتروپین در برادی‌کاردی
کلاس II: توصیه می‌شود و در برخی از سطوح اطلاعات متناقضی وجود دارد. گاهی کارایی آن زیر پرسش می‌رود. ولی هیچ‌گونه ضرری ندارد.  به دو دسته a و b تقسیم می‌شود.
•    کلاس IIa ، توصیه می‌شود و احتمالاً مفید Useful تعبیر می شود. زدن بی‌کربنات در اسیدوز زمینه‌ای حساس به بی‌کربنات و مسمومیت با TCA (ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای؛ ایمی پرامین ـ آمی تریپ تیلین ـ کلومی پرامین) مفید است. آتروپین در برادی‌کاردی کودکان(گاهی در کلاس نا معین است) در زمانی که همه اقدامات و داروها را بکار بردیم توصیه می شود. و بی‌کربنات برای قلیایی کردن ادرار در مسمومیت‌های دارویی مفید است 
•    کلاس IIb ،  توصیه می‌شود و احتمالاً کمک‌کننده  helpful است. ضربه مشت جلوی قلبی در VF مشاهده‌ای (یعنی VF که جلوی چشم ما، ایجاد می‌شود). دوزهای آبشاری یا حداکثر، اپی‌نفرین (گاهی در کلاس نامعین طبقه‌بندی می‌شود). بی‌کربنات در CPR طول کشیده در صورت داشتن لوله تراشه  و نیز زدن بی‌کربنات بلافاصله پس از سینوسی شدن ریتم قلب در CPR طولانی توصیه می شود. اپی‌نفرین را برخی از دست‌اندرکاران کلاس IIa و برخی کلاس IIb در نظر می‌گیرند.
کلاس III: توصیه نمی‌شود. و قابل قبول نیست، مفید نیست یا آسیب می‌رساند. بی‌کربنات در اسیدوز لاکتیک (یعنی از اول CPR بخواهیم سریع بی‌کربنات تجویز کنیم).
کلاس نامعین Indeterminate : مانند لیدوکایین در PVT/VF، پروکایین آمید در VF یا PVT و منیزیوم سولفات

داروهای مورد استفاده در احیای قلبی، ریوی
داروی اپی نفرین

        در مورد اپی‌نفرین به یاد داشته باشید که به دو شکل دارویی Mg/Ml1 و Ml5Mg/1 وجود دارد و در CPR بزرگسالان به صورت دوز معمولی ـ بینابینی ـ افزایش‌‌یابنده و دوز حداکثر تجویز می‌شود مثلا" اگر بخواهیم در CPR با حداکثر دوز یعنی Mg/Kg1/0 تجویز کنیم باید وزن بیمار را در نظر بگیریم که به راحتی می‌توان هر آمپول را تزریق وریدی و بلافاصله Ml10 نرمال‌سالین پس از آن به داخل رگ وارد کرد تا جذب شود. در مورد کودکان و شیرخواران نیز که قرار است با دوز Mg/Kg1/0 یا Mg/Kg01/0 وریدی تزریق کنید. به یاد داشته باشید که اگر از آمپول نوع اول استفاده می‌کنید در هر Ml1 آن Mg1 دارو وجود دارد. پس ابتدا آن را با Ml10 آب مقطر رقیق کنید که  هر Ml1 آن Mg01/0 دارو داشته باشد. هم‌اکنون چون هر Ml آن  Mg01/0 دارو دارد پس اگر بخواهید در یک کودک 10 کیلوگرمی اپی‌نفرین تجویز کنید Mg1/0 = 01/0 × 10  به سادگی 10 سی‌سی از آن را وریدی تزریق می‌کنید. 
اپی نفرین سبب افزایش سرعت ضربان قلب و هدایت آن و قدرت انقباضی عضله می شود. از طرفی سبب انقباض عروق محیطی می‌شود و خون‌رسانی کرونری را بهتر می‌کند. و عملکرد آن در بافت ریه ها سبب بازشدن برونش‌ها می شود. با افزایش فشارخون و ضربان قلب سبب ایسکمی میوکارد می‌شود، یادتان باشد که مصرف اکسیژن میوکارد را بالا می‌برد. در بیشتر مطالعات نشان داده شده است که کاربرد دوزهای حداکثر اپی نفرین (Mg/Kg1/0) نتیجه کار را بهتر نکرده است. اپی‌نفرین را با محلول‌های بازی مخلوط نکنید. و در صورت نداشتن رگ وریدی دوز لوله تراشه 5/2-2 برابر دوز وریدی است که باید با Cc10 نرمال سالین رقیق کرد و بعد از ریختن داروی اپی نفرین در لوله تراشه 2-3 بار آمبو زده می شود و  مدت اثر این دارو 30-20 دقیقه است و پیک اثر20 دقیقه می باشد و دفع این دارو از راه ادرار است.

دوزهای دارو در CPR
دوز معمولی: Mg1  5-3 دقیقه
دوز بینابینی: Mg5-2  5-3 دقیقه
دوز افزایش‌یابنده: Mg1  Mg3  Mg5  هر 5-3 دقیقه
دوز حداکثر: Mg/Kg1/0  هر 5-3 دقیقه

کاربرد:
1-    آنافیلاکسی، واکنش های افزایش حساسیت، برونکواسپاسم؛ ابتدا Mg 5/0 – 1/0 که به صورت نیاز این دوزاژ با فواصل 15-10 دقیقه تکرار می شود. 
2-    گشادکنندگی برونش 
عوارض:
•    بیماری قلبی / دیلاتاسیون قلبی/ دیس ریتمی قلبی / شوک(به جز آنافیلاکتیک)
•    مصرف همزمان سمپاتومیمیک¬ها، اثر انقباض این دارو را کم کند
•    مصرف همزمان دیورتیک¬ها و فنوتیازین¬ها می تواند اثر انقباض این دارو را کم کند.
•    عوارض دیگر: سردرد/ سرگیجه/ بی خوابی/ دیس ریتمی/ هیپرتانسیون/ تغییرات ECG 
نکته :
به عنوان یک اصل کلی برای تمام داروهایی تزریق وریدی که در حین CPR بکار می رود بعد از تزریقCc 10-20 سرم باید سریع تزریق کرد و بهتر آن است که اندامی (دستی)که خط وریدی (IV Line  ) دارد را بالاتر گرفت تا دارو سریع تر به قلب برسد.
داروی آمیودارون
  آمیودارون به عنوان یک ضد آریتمی قوی است. و مکانیسم اثرش هم روی پمپ سدیم و هم روی پمپ پتاسیم اثر دارد. ممکن است سبب گشادی عروق و شوک شود. وسبب برادی‌کاردی و کاهش قدرت قلب شود. طول اثر آن تا 45 روز در بدن باقی می‌ماند.واحد دارو و شکل آن: آمپول‌های 3 میلی‌لیتری که هر میلی‌لیتر محتوی Mg50 آمیودارون است، یعنی آمپول 3 سی‌سی، 150 میلی‌گرم دارو دارد.( Ml3/Mg150) وقتی در بزرگسالان می‌گوییم Mg300 یعنی تزریق دو آمپول می باشد که هر آمپول Mg150در عرض 10 دقیقه تزریق می شود بجز در قلبی که می توان در عرض 3 دقیقه تزریق کرد و در اطفال دوز Mg/Kg5، مثلاً در یک کودک 20 کیلویی Mg100 = 5 × 20 یعنی 2 سی‌سی از آمپول را تزریق می‌کنیم.   
دوز دارو در CPR
دوزاژ اولیه Mg300 در Ml30-20 دکستروز حل وتزریق شود. 10 دقیقه بعد Mg150 در Ml30-20 دکستروز حل و تزریق شود. در صورت پاسخ مناسب ریتم فیبریلاسیون بطنی یا تاکیکاردی بطنی بدون نبض به ریتم سینوسی تبدیل می شود. در صورتی که در مرحله احیا به دوز اولیه پاسخ داده و  بیمار احیا شود دوز نگهدارنده به صورت پروتکل برای بیمار شروع می شود که در 6 ساعت اول  Mg/Min1 به صورت انفوزیون وریدی آمیودارون شروع می شود و سپس در 18 ساعت بعدی ادامه پروتکل با دوز Mg/Min5/0 مراحل درمان آنتی آریتمی قلبی درمان     می شود. Total Dose آمیودارون روزانه 2/2 گرم می باشد. 
دوز آن در اختلال آریتمی کودکان: Mg/Kg5 تزریق می‌شود و برای درمان نگهدارنده انفوزیون دارو با  Micro/K/Min15-5/7 تزریق می‌شود.
موارد منع‌ مصرف‌ آمیودارون:
این‌ دارو در برادی‌كاردی‌ سینوسی‌، انسداد سینوسی‌ ـدهلیزی‌ قلب‌، اختلالات‌ شدید هدایتی‌ یا بیماری‌ گره‌ سینوسی‌ (مگر این‌كه‌ ازضربان‌ ساز مصنوعی‌ استفاده‌ شده‌باشد)، اختلال‌ در عملكرد تیروئید،حساسیت‌ به‌ ید، عیب‌ شدید دستگاه‌تنفسی‌، كلاپس‌ گردش‌ خون‌، نارسایی‌احتقانی‌ قلب‌ و افت‌ شدید فشار خون‌ شریانی‌ نباید مصرف‌ شود.
هشدارها: 
و  آزمون‌ عملكرد كبد و تیروئید در درمان‌ طولانی‌ مدت‌ ضروری‌ است‌. آمیودارون‌ می‌تواند سبب‌ بروز اختلال‌ درعملكرد تیروئید شود. بنابراین‌ در طول‌مصرف‌ آن‌، هر سه‌ هورمون‌ تیروكسین‌، تری‌ یدوتیرونین‌ و هورمون‌ محرك‌ تیروتروپین‌ باید اندازه‌گیری‌ شوند.
ج    در صورت‌ بروز تنگی‌ نفس‌ یا پیشرفت‌ آن‌ و همچنین‌ بروز سرفه‌ در بیمارانی‌كه ‌آمیودارون‌ مصرف‌ می‌كنند، احتمال‌ وجود پنومونی‌ باید در نظر گرفته‌ شود. 
    در موارد زیر باید با احتیاط مصرف‌ شود: 
نارسایی‌ قلب‌، اختلال در عملکرد كلیه‌، بیماران‌ سالخورده‌، برادی‌ كاردی‌ شدید و اختلالات‌ هدایتی‌ قلب‌ (به‌ویژه‌ با مصرف‌مقادیر زیاد) و پورفیری‌ 
ی    به‌ علت‌ كند بودن‌ شروع‌ اثر دارو، مشكل‌ بودن‌ تنظیم‌ مقدار مصرف‌ و احتمال‌ بروز عوارض‌ جانبی‌ شدید، درمان‌ با این‌ دارو باید در بیمارستان‌ شروع‌ شود و بیمار حداقل‌ طی‌ دوره‌ مصرف‌ مقدار حمله‌ای‌ دارو در بیمارستان‌ بستری‌ باشد. مقدار مصرف‌ دارو برای‌ هر بیمار باید جداگانه‌ و بر اساس‌ نیازهای‌ بیمار، پاسخ‌ بالینی‌، وجود یا شدت‌ مسمومیت‌ و دربعضی‌ حالات‌ بر اساس‌ غلظت‌ پلاسمایی‌ آمیودارون‌ تنظیم‌ شود. 
عوارض‌جانبی آمیودارون‌:
 اختلال‌ در بینایی‌، نوروپاتی‌ و میوپاتی‌ محیطی‌، برادی‌كاردی‌ واختلالات‌ هدایتی‌ قلب‌، حساسیت‌ به‌ نور و بندرت‌ تغییرات‌ رنگ‌ پوست‌، كم‌ كاری‌ تیروئید، پركاری‌ تیروئید، فیبروز آلوئولیت‌ ریوی‌، هپاتیت‌، تهوع‌، استفراغ‌، احساس‌ طعم‌ فلزی‌ در دهان‌، لرزش‌، كابوس‌، سرگیجه‌، سردرد، بی‌خوابی‌، افزایش‌ فشارداخل‌ جمجمه‌، التهاب‌ اپی‌دیدیم‌، بی‌نظمی‌ حركات‌ عضلانی‌، بثورات‌ جلدی‌، التهاب‌ عروق‌، كاهش‌ پلاكت‌ خون‌، افزایش‌ زمان ‌پروترومبین‌، آنافیلاكسی‌ (با تزریق‌سریع‌)، اسپاسم‌ برونش‌ و آپنه‌ عوارض‌جانبی‌ دارو هستند.
 تداخل‌های‌دارویی  
مصرف‌ همزمان‌آمیودارون‌ با سایر داروهای‌ ضد آریتمی‌ ممكن‌ است‌ خطر بروز آریتمی‌ بطنی‌ را افزایش‌ دهد. آمیودارون‌ غلظت‌ پلاسمایی‌ كینیدین‌ و پروكائین‌ آمید را افزایش ‌می‌دهد. ضعف‌ عضله‌ قلب‌ با مصرف‌ همزمان‌ هر داروی‌ ضد آریتمی‌ با آمیودارون‌ مشاهده‌ می‌شود. اثر انعقادی‌ وارفارین‌ در صورت‌ مصرف‌ همزمان‌ با آمیودارون‌ افزایش‌ می‌یابد. خطر بروز آریتمی‌ بطنی‌ در صورت‌ مصرف‌ همزمان‌ داروهای‌ ضد افسردگی‌ سه‌ حلقه‌ای‌ و فنوتیازین‌ها با آمیودارون‌ افزایش‌ می‌یابد. در صورت‌ مصرف‌ همزمان‌ آمیودارون‌ با داروهای‌ مسدودكننده‌ گیرنده‌ بتا، دیلتیازم‌ و وراپامیل‌، خطر بروز برادی‌ كاردی‌، انسداد گره‌ دهلیزی‌ بطنی‌ و ضعف‌ عضله‌ قلب‌ افزایش‌ می‌یابد. غلظت‌ پلاسمایی‌ دیگوكسین‌ در صورت‌ مصرف‌ همزمان‌ با آمیودارون‌ افزایش‌ می‌یابد.
لیدوکایین
آنتی آریتمی دیگری که به عنوان داروی جایگزین در اقدامات احیا در صورت در دسترس نبودن آمیودارون بکار می رود. شکل دارو به صورت آمپول‌ها و ویال‌های 1% و ویال‌های 2% می باشد و در آمپول‌های1%در هر میلی لیتر  10 میلی‌گرم لیدوکایین وجود دارد و در آمپول‌های 2% در هر میلی لیتر 20 میلی‌گرم لیدوکایین دیده می شود. دوز اولیه وریدی در CPR با دوز Mg/Kg5/1-1 تا حداکثر دوز Mg/Kg 3 با تکرار دوز آن هر 3-5 دقیقه بکار می رود. اگر بیمار به تجویز لیدوکایین پاسخ داد دوز تزریق مداوم Mg/Min4-2 برای بیمار انفوزیون وریدی می گذارند. دوز داخل تراشه 5/2 -2 برابر و با   Ml N/S 10 برای بیمار رقیق کنید.
پس اگر با دوز Mg/Kg5/1 بخواهیم بیمار دچار، PVT/VF که 50 کیلوگرم وزن دارد را درمان کنیم .  (  Mg75 = 50×5/1  )    از آمپول 1% به میزان  5/7 میلی لیتر و یا از آمپول 2% به میزان 75/3 میلی لیتر تزریق می کنیم. لیدوکایین جزء داروهای آنتی آریتمی است که با انسداد کانال¬های سدیم، اعمال اثر می¬نماید. این دارو با اثر مستقیم روی شبکه پورکنژ موجب کم شدن دپولاریزاسیون خودکار و تحریک پذیری بطنی در مرحله دیاستول می¬گردد. نیمه عمر این دارو، 120-90 دقیقه است و دفع این دارو ادراری است لیدوکایین، سبب کاهش اتوماتیستی قلب می‌شود. از طرفی سبب کاهش تحریک ‌پذیری بافت قلب می گردد. از طرفی آستانه فیبریلاسیون بطنی را افزایش می دهد و سبب کاهش  تحریک‌پذیری بطن می‌شود. و در بیماران با مشکل کبدی دوزاژ دارو را کم می کنیم.
دوزاژ در CPR
دوز اولیه: Mg/Kg5/1-1 تا حداکثر Mg/Kg3 با تکرار دوز آن هر 5-3 دقیقه.
دوز داخل تراشه: 5/2-2 برابر، و با Ml N/S10 رقیق کنید.
اگر بیمار به تجویز لیدوکایین پاسخ داد: دوز تزریق مدام یا نگهدارنده Mg/Min4-2 است.
کاربرد:
1-    آریتمی متعاقبMI/ مسمومیت با دیژیتال  با سرعت Mg/Kg/Min50-25 وریدی، تجویز می شود. در صورت لزوم میتوان 5 دقیقه بعد آن را تکرار نمود. سپس Mg/Kg 05/0-02/0 یا Mg 4-1در دقیقه به طریق انفوزیون وریدی، تجویز می گردد.
عوارض:
1-    بلوک قلبی / اختلالات هدایت قلبی/ هیپوولمی/ بیماری عصبی/ حساسیت مفرط
2-    مصرف همزمان سایمتدین، پروپرانولول،در اثر دارو تاثیر می گذارند.
3-    لیدوکایین IM، میتواند به مدت 48 ساعت CPK را افزایش بدهد
4-    ایست قلبی/ برادیکاردی/ هیپوتانسیون
به طور مداوم ECG را از نظر افزایش زمان PR یا قطعهQRS بررسی نمایید. در صورتی که این موارد افزایش یابند لازم است دارو را قطع کرده و یا میزان آن را کاهش داد. بولوس رقیق نشده دارو تنها از طریق غلظت¬های1% و 2% امکان پذیر است.Mg 50 از دارو را میتوان در زمانی معادل 1 دقیقه تزریق نمود.
نکته: لیدوکایین با آمیودارون، گلوکانات کلسیم، کلرید کلسیم، آمینوفیلین سازگاری دارد.
داروی منیزیم سولفات
از داروهای آنتی آریتمی دیگری که در احیای قلبی ریوی با شرایط خاص بعد از پروتکل 2010 بکار می رود و دیگر در پروتکل و الگوریتم ACLS به صورت جامعیت کلی پروتکل نیامده است. واحد و شکل دارو: به صورت ویال‌های50سی سی 20% و 50% است. ویال 20% آن حاوی  = 200 میلی‌گرم در میلی لیتر منیزیم سولفات می باشد. و ویال 50% آن 500 میلی گرم در میلی لیتر دارو دارد. پس اگر بخواهیم 2-1گرم در درمان Torsade De Pointes به کار ببریم، یک یا دو گرم آن حاوی  1000-2000میلی گرم منیزیم سولفات است. 
از محلول 20% برای بیمار 10 سی سی و از محلول 50%  بعد از محاسبه 4 سی سی به بیمار تزریق می کنیم. کاربرد منیزیم سولفات در موارد زیر است. نمک های منیزیم، از راه ادرار دفع می شوند. شروع تاثیر، یک ساعت پس از تزریق IM و بلافاصله پس از تزریق IV است. دوز در CPR بزرگسالان: 2-1 گرم در Ml10 دکستروز 5% حل و تزریق می شود.
و دوز آن در اطفال: Kg/Mg30 
موارد کاربرد منیزیم سولفات در احیای قلبی ریوی : 
•    در موارد ایست قلبی و ریتم Torsade De Points
•    در هایپومنیزیمی و هیپرکلسمی
•    VF سرکش(کاربرد آن محدود شده است)
•    VF در تاریخچه مصرف الکلیسم
•    مسمومیت با دیژیتال و ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای (TCA)
•    گاهی سبب اُفت فشارخون و برادیکاردی می‌شود.
نکات قابل توجه پرستاران :
یکی از شایع ترین اختلالات الکترولیتی در مددجویان بستری در ICU هیپومنیزیمی است و از علل مهم ایجاد کننده آن استفاده از الکل، اسهال، فیستول، ساکشن، اختلالات جذب روده¬ای، افزایش دفع کلیوی در اثر مصرف داروها می باشد. بروز اختلالاتی مثل هیپوکلسمی، کتواسیدوز، تزریق سریع خون سیتراته، سوختگی و پانکراتیت اشاره کرد. هیپو منیزیمی، هیپوکالمی و هایپر کلسمی شرایط مسمومیت با دیژیتال را افزایش می دهد. مهمترین مسیر دفع منیزیم، دستگاه گوارش است و بخش دیستال روده¬ی کوچک بیشترین محل جذب منیزیم است.
•    در نارسایی کلیه با احتیاط مصرف شود.
•    کنترل تشنج های خطرناک در پره اکلامپسی و اکلامسی
عوارض :
این دارو، اثر داروهای مسدد عصبی- عضلانی را تشدید می نماید. برادیکاردی/ هیپونانسیون / آریتمی از عوارض جانبی است.

داروی آتروپین
از داروهای دیگری که در گذشته در پروتکل احیا پایه ثابتی داشت ولی در تحقیقات گسترده در سالهای مرتبط به سال 2015 از پروتکل احیا در آسیستول و PEA دیگر کاربردی ندارد و فقط در احیا در مواردی که بیمار دچار برادیکاردی شود بکار میرود. این دارو خاصیت آنتی موسکارینی و آنتی¬کلینرژیک دارد. باعث ایجاد میدریاز و فلج تطابقی می¬شود. پیک اثر دارو، 3-1 ساعت است. تاثیر در طی 40-30 دقیقه ظاهر می شود.
کاربرد:
1-    آتروپین در ایست قلبی و باید در برادی‌کاردی سینوسی استفاده شود .
2-    در مسمومیت با ارگانوفسفره¬ها کاربرد دارد.
3-    بلوک رفلکس واگ قبل از عمل برای کاهش ترشحات
•    از الگوریتم CPR  حذف شده است.
•    سبب  HR می‌شود.
•    سبب  مصرف اکسیژن می‌شود.
•    ممکن است سبب دیس ریتمی شود.
دوزاژ (البته از الگوریتم CPR حذف شده است)
بزرگسالان: Mg1 هر 5-3 دقیقه تا دوز حداکثر Mg/Kg4/0
دوز داخل تراشه‌ای: 5/2-2 برابر
کودکان: Mg/Kg02/0 هر 3-5 دقیقه تا حداکثر Mg1

عوارض:
1-    حساسیت مفرط / سابقه واکنش شدید سیستمیک به آتروپین
2-    مصرف همزمان با فنوتیازین¬ها /TCA / داروهای ضد آریتمی/ داروهای ضد پارکینسون سبب تشدید عوارض آنتی¬کلینرژیک می¬شود 
داروی بی کربنات سدیم
از داروهای برطرف کننده عوارض Reversible که در طی مراحل احیا ممکن است ایجاد شود.
کاربرد:
1-     بی کربنات سدیم در هایپرکالمی شناخته شده (کلاس I) به عنوان اولین دارو بکار برده می شود . اگر چه  این دارو از نظر طبقه بندی FDA در گروه سوم دارویی قرار دارد.
2-     در اسیدوز قبلی حساس به بی‌کربنات (کلاس Iia) را دارد . 
3-    در مواردی که بیمار دچار مسمومیت با داروهای سه حلقوی شده باشد داروی انتخابی در درمان مسمومیت با TCA (کلاس Iia)می باشد. 
4-    در مسمومیت دارویی برای قلیایی کردن ادرار (کلاس Iia)، 
5-     در CPR طول کشیده در حضور تهویه کافی (کلاس Iib) 
6-     پس از CPR یعنی برگشت خودبه‌خودی گردش خون در فاز Post CPR (کلاس Iib) را دارد 
موارد منع مصرف:
•    در اسیدوز لاکتیک (کلاس III)
•    در CPR بدون لوله تراشه و تهویه ناکافی
•    به طور معمول در هر CPR
•    بی کربنات در هایپوکلسمی، هایپوکالمی و هایپوناترمی، نباید استفاده شود.
این دارو را نباید با اپی‌نفرین یا کلسیم مخلوط کرد. و باید از مسیر جداگانه¬ای این داروها را بکار برد. هنگام تجویز بی‌کربنات، حتماً تهویه کافی وجود داشته باشد.
دوز دارو:
در CPR  Meq/Kg1 و 10 دقیقه بعد Meq/Kg5/0
اگر توانستید ABG بگیرید براساس غلظت بی‌کربنات و کمبود باز با فرمول زیر درمان کنید.
(کمبود باز) B.E × W(Kg) ×3/0
(انحراف بی‌کربنات از محدوده طبیعی) : HCO3 Deviation × W(Kg) × 2/0
ـ محدوده طبیعی در سطح دریا Meq/L24 است. مثلاً در تهران حدود 22 در نظر گرفته می‌شود.
سه نوع ویال وجود دارد 2/4%، 2/7% و 4/8%  در ایران  بیشترین شکل دارو، 4/8٪ است.
که Ml1 آن = Mgq1 دارو است.
ویال 2/4٪  Ml1 = Meq5/0
      4/8٪  Ml1 = Meq1
      2/7٪  Ml1 = Meq9/0
داروی کلسیم
از داروهای دیگری که برطرف کننده عوارض Reversible  است و در طی مراحل احیا بکار می رود. و.لی در احیای نوزادان جزء داروهای اصلی ACLS میباشد زیرا یکی از دلایل ایست قلبی در نوزادان هیپوکلسمی است. آمپول کلسیم به دو شکل Ca Chloride 10% و Ca Gluconate 10% وجود دارد. البته در تمام بیمارستان‌ها معمولاً شکل کلسیم گلوکونات 10٪ وجود دارد. هر Ml1 ازکلسیم کلراید10% Meq/Ml36/1 کلسیم دارد و هر Ml1 از کلسیم گلوکانات 10% برابر با   Meq/Ml45/0 کلسیم دارد. پس Ml1 کلسیم کلراید برابر با 3ml  کلسیم گلوکونات است. پس بنابراین هر جایی با دوز کلسیم کلراید برخوردید، وقتی می‌خواهید از کلسیم گلوکونات استفاده کنید، 3 برابر می‌کنید. برای نمونه در جدول احیای قلبی کودکان دوز کلسیم کلراید Mg/Kg   20 است. پس در واقع دوز بر مبنای کلسیم گلوکانات برابر با   Mg/Kg60 تزریق می‌شود. شروع اثر فوری و مدت اثرش حداکثر 2 ساعت است. و حداکثر 80% از طریق مدفوع و 20% از طریق ادرار دفع می شود.
آیا می‌دانید: در Ml1 از کلسیم گلوکونات 10% چند میلی‌گرم کلسیم است؟
یا پرسش بهتر: آیا می‌دانید در Ml1 از یک داروی X% چند میلی‌گرم دارو است؟
یادتان باشد هر زمانی  به هر دارویی نگاه کردید و دیدید نوشته است:
1% - 2% - 50% - 10% - 25/0% - 45/0 و...
فقط کافی است جلوی عدد % یک صفر اضافه کنید و بعد بخوانید، که این دارو این مقدار میلی‌گرم در یک سی‌سی دارو دارد:
ـ دکستروز 5%      50     میلی‌گرم قند در Ml1
ـ دکستروز 10%    100    میلی‌گرم قند در Ml1
ـ دکستروز 50%    500    میلی‌گرم قند در Ml1
ـ کلسیم گلوکونات 10%    100میلی‌گرم کلسیم در Ml1
ـ منیزیم سولفات 20%      200    میلی‌گرم منیزیم در Ml1
ـ منیزیم سولفات 50%        500 میلی‌گرم منیزیم در Ml1
پس در یک کودک 20 کیلویی وقتی می‌خواهیم Mg/Kg60 کلسیم گلوکونات تجویز می‌کنیم:
اول محاسبه می‌کنیم Mg1200 = 20 × 60 یعنی کودک به 1200 میلی‌گرم کلسیم نیاز دارد.
دوم می‌گوییم:
یک میلی لیتر کلسیم گلوکونات 10%  در حدود100 میلی‌گرم کلسیم دارد پس 12 میلی لیتر کلسیم گلوکونات 10% حدود  1200 میلی‌گرم کلسیم دارد و ما نیاز داریم که  12 میلی لیتر آمپول گلوکونات را به طور آهسته و با کنترل HR تجویز کنیم.
کاربرد:
1-    گلوکانات کلسیم در مواردی که شک به هایپرکالمی یا هایپوکالسمی شناخته شده داشته باشیم 
2-     در هایپوکلسمی (مثل موارد پس از تزریق خون) 
3-     نیز در مسمومیت با بلوک‌کننده‌های کانال کلسیمی مثلنیفدیپین ـ وراپامیل ـ دیلتیازم
4-     پیشگیری از هایپوتنشن در مسمومیت با همین داروها 
5-    در شرایط کمبود فشار در طی CPR 
6-     در هایپر منیزیمی و به خاطر داشته باشید این  دارو را به طور معمول در CPR به کار نمی‌بریم.
دوز دارو در CPR:
کلسیم گلوکونات

- در نوزادان    Mg/Kg100 در مدت 10-5 دقیقه با کنترل تعداد ضربان قلب
ـ در اطفال    Mg/Kg60 در مدت 10-5 دقیقه با کنترل تعداد ضربان قلب
ـ در بزرگسالان    Mg/Kg60 در مدت 10-5 دقیقه با کنترل تعداد ضربان قلب 
* دلیل اینکه کلسیم گلوکونات آورده شده؛ این است که شما در جعبه‌های دارویی کلسیم کلراید را بسیار کم می‌بینید. ولی در نظر داشته باشید دوز کلسیم گلوکونات 3 برابر کلراید است. یعنی مثلاً در اطفال دوز کلسیم کلراید Mg/Kg20 وکلسیم گلوکونات Mg/Kg60 است.

عوارض: 
در زمان کاربرد موارد تداخل دارویی و کنتراندیکاسیون مصرف دارو قطع می شود به عنوان نمونه در زمانی که برای بیمار سدیم بی‌کربنات تزریق می شود با کلسیم گلوکانات مخلوط نشود. از طرفی ممکن است سبب اسپاسم عروق کرونر / مغز شود. و فشار خون بیمار را بیندازد و برادی‌کاردی ایجاد نماید.
در فیبریلاسیون بطنی، هیپرکلسمی، سنگ کلیوی بکار نمی رود. عارضه هیپرکلسمی خطر مسمومیت با گلیکوزید قلبی را زیاد می کند. از عوارض مهم دیگر؛ خونریزی، آریتمی/ایست قلبی(در صورت تزریق سریع)/ هیپوتانسیون/ برادیکاردی
مانیتورینگ قلبی را از نظر کاهش فاصله QT و بر عکس شدن موج T (اینورت) از تظاهرات هیپرکلسمی بررسی نمایید(به50APDF توجه کنید).
داروی دکستروز
 داروی فوق بیشتر در هیپوگلایسمی در برطرف کردن عوارض Reversible بکار میرود که در نوزادان یکی از شاخصه های کاربرد در هیپوگلایسمی نوزادان در حین احیا است. شروع اثر و پیک اثر این دارو سریع است. 
کاربرد:
1-    دربیمارانی که دچار افت قند خون یا هایپوگلیسمی شده باشند که در جریان احیای قلبی ریوی مسجل شده باشد.
2-     در احیای قلبی، ریوی بیمارانی که سابقه مصرف الکل دارند. 
3-    تامین کالری و جانشین مایعات 
عوارض و مراقبت: 
    مراقب خون‌ریزی داخل مغزی باشید.و مراقب افزایش فشار داخل مغزی بیمار باشید. 
    در نظر داشته باشید که پیش از زدن دکستروز حتماً یک نمونه خون بفرستید. 
    اگر با تزریق، از داخل رگ بیرون رود(نشت کرد) سبب نکروز بافتی می‌شود. 
    در سوءتغذیه‌ها و افراد با سن بالا هنگام CPR، هایپوگلیسمی را نیز در نظر داشته باشید.
    در خون‌ریزی مغزی، افراد CVA در فقدان هایپوگلیسمی و یا افزایش فشار داخل مغزی نباید مصرف شود.
دوزاژ در CPR  بزرگسالان  25-5/12 گرم گلوکز
از دکستروز 50%  Ml25
از دکستروز 10%  Ml125
در اطفال  Mg/Kg200 دوز اولیه
دکستروز 50%  Ml4
دکستروز 10%  Ml2
ـ در صورت نیاز به تزریق مداوم Mg/K/Min8 داده می‌شود.
ـ اگر بیماری هایپرانسولینیسم داشته و یا نوزادی IUGR است. Mg/K/Min15 داده می‌شود.
داروی نور اپی نفرین
از داروهای اینوتروپی که در مراحل پس از احیا کاربرد دارد. این دارو اثر تنگ کنندگی عروق دارو ناشی از تحریک رسپتورهای α- آدنرژیک است. نحوه ترکیب رسپتورها وابسته به دوز می باشد. شروع اثر سریعی دارد. دفع از طریق ادرار می¬باشد. واحد و شکل دارو: به صورت آمپول‌های Ml4 محتوی Mg8 دارو یعنی در هر Ml1 = Mg2 نوراپی‌نفرین دارد که معادل 2000 میکروگرم می‌شود. پس اگر بخواهیم با دوز Micro/Min 20-2 تزریق کنیم.
یک میلی گرم را در Ml1000 دکستروز 5% حل می‌کنیم و حالا در هر Ml1از آن2 میکروگرم دارو داریم و می‌توانیم با سرعت Ml/Min2-1 تزریق کنیم.

کاربرد:
1-    در درمان علامتی برادی‌کاردی در مواردی که آتروپین یا ضربان ساز  اثر نمی‌کند یا دستگاه ضربان ساز در دسترس نیست. 
2-    برای درمان هایپوتنشن شدید (فشارخون سیستولی کمتر از Mmhg70) به کارمی‌رود. 
3-    در موارد ایجاد آنافیلاکسی که سبب ناپایداری همودینامیک شده است یا دیسترس تنفسی پدید آمده است، به کار می‌رود. 
4-    خونریزی گوارشی
عوارض :
1-    هیپوکسی شدید/ هیپرکاپنی/ هیپوولمی/ ترومبوز عروق محیطی یا مزانتر/ هیپوتانسیون به علت کاهش حجم / حاملگی
2-    مصرف همزمان گلیکوزیدهای قلبی، باعث افزایش تحریک پذیری قلب می¬شود.
3-    داروهای مسدود کننده رسپتور α اثر این دارو را خنثی می¬کنند.
4-    مصرف همزمان با MAOI یا TCA احتمال هیپرتانسیون شدید وجود دارد.
5-    مصرف همزمان با الکالویئدهای ارگوتامین، انقباض عروقی را تشدید می¬کند.
داروی دوبوتامین
  از داروهای اینوتروپی دیگری که در مراحل پس از احیا کاربرد دارد. این دارو سبب افزایش قدرت انقباضی عضله قلب می شود و باعث بالا رفتن برون ده قلبی می گردد. نیمه عمر این دارو 2 دقیقه است و پیک اثر 10 دقیقه می¬باشد. این دارو متابولیسم کبدی دارد و دفع دارو کلیوی است.
واحد و شکل دارو: آمپول‌های Ml20 محتوی Ml20/250 میلی‌گرم یعنی Ml1/Mg5/12 و زمانی که می‌خواهیم دوبوتامین تجویز کنیم، چون دوز داروMicro/Kg/Min  5 دارو تجویز کنیم.
نخست محاسبه می‌کنیم   Micro/Min250  = 50 × 5
یعنی در هر دقیقه باید 250 میکروگرم دارو، وارد رگ شود. حالا هر Ml1 از آمپول 5/12 میلی‌گرم یا 12500 میکروگرم است: این 12500 میکروگرم (  Ml1 )دارو را در Ml2500 نرمال سالین حل می‌کنیم.
حالا هریک میلی لیتر  از سرم حاوی 5 میکروگرم دوبوتامین است؛ پس باید هر دقیقه Ml50 تزریق شود. اگر شما بدانید در هر یک سی‌سی دارو چه میزان وجود دارد و سپس دوز دارو را نیز بدانید به راحتی در هر چند سی‌سی سرمی که بخواهید دارو را حل می‌کنید و تزریق می‌کنید:
یک بار دیگر: در هریک میلی گرم  از هر دارو O Mg/Cc   %X  =     Xمیلی‌گرم دارو وجود دارد.
در هر Ml1 از هر داروی 10% برابر   100 میلی‌گرم در یک میلی لیتر دارو است.
همیشه این نکته را به یاد داشته باشید که ست سرم معمولی  هر 15 قطره یک میلی لیتر است. در، ست میکروست  هر 60 قطره میلی لیتر است.
کاربرد:
1-    افزایش برون ده قلبی(درمان کوتاه مدت)
2-     دوز دارو فقط انفوزیون وریدی که میزان آن وMicro/Kg/Min20-2  است.
عوارض :
    حساسیت مفرط 
    مصرف همزمان با داروهای مسدودکنندهβآدنرژیک باعث مهار اثر این دارو می شود.
    درد قفسه سینه/ طپش قلب/ هیپرتانسیون/ سردرد/ حملات آسم دیده می شود.
نالوکسان
از داروهایی است که بعد از سال 2010 از جمع داروهای مخدری که باید برای گرفتن آن برگه مخدر پر و از دفتر پرستاری گرفته می شد ولی با توجه به تحقیقات و مقالات گسترده ای که در مجامع علمی احیا انجام گرفت در پروتکل احیای جدید 2015  نقش موثرتری پیدا کرده است. این دارو در حال حاضر باید در تمامی مواردی که مشکوک به سوء مصرف مواد هستیم و یا Over Dose مخدر مشهود است و در مواردی که تنفس چانه زنی یا Gasping داریم  جزء کلاس Iia  دارویی است. در شرایط فوق حتی به احیاگران غیر حرفه ای آموزش دیده مراحل اقدامات  احیای پایه با کیفیت بالا این اجازه داده شده که همزمان با شروع CPR پایه یک آمپول Ml1 محتوی Mg4/0 نالوکسان به صورت عضلانی تزریق شود و یا 5 آمپول در داخل بینی قربانی ریخته میشود. طبق پروتکل هر 4 دقیقه میتوان تکرار کرد تا بتوانیم به قربانی برای برگشت به زندگی کمک کنیم. 
واحد و شکل دارو: آمپول‌های 
موارد مصرف‌: نالوكسان‌ براي‌ برطرف‌كردن‌ تضعيف‌ تنفسي‌ ناشي‌ از داروهاي ‌شبه‌ ترياك‌ مصرف‌ مي‌شود. 
مكانيسم‌ اثر: اين‌ دارو مسدد گيرنده موسکارینی اوپيوئيدي‌ مي‌باشد و از اين‌ طريق‌، مانع ‌اثراتي‌ از داروهاي‌ شبه‌ ترياك‌ كه‌ از طريق ‌تحريك‌ اين‌ گيرنده‌ اعمال‌ مي‌شود از جمله ‌تضعيف‌ مركز تنفس‌ در سيستم‌ اعصاب‌ مركزي‌ مي‌شود
فارماكوكينتيك‌: طول‌ مدت‌ اثر اين‌ دارو بعداز تزريق‌ 2 ـ 1 ساعت‌ مي‌باشد. در كبد متابوليزه‌ و متابوليت‌هاي‌ آن‌ از ادرار دفع‌ مي‌شوند. اگر بخواهیم در مسمومیت یا کومای ناشی از مخدرها با دوز Mg2-Mg4/0 و هر 5-2 دقیقه به کار ببریم، 1 تا 5 آمپول باید تزریق کنیم.
     البته یادتان باشد بهتر است در 100 سرم نرمال سالین رقیق شود و سپس تزریق شود که از بروز عوارض خطرناک آن مثل: آریتمی قلبی ـ هایپرتنشن شدید ـ مرگ ناگهانی ـ ادم ریه و... جلوگیری شود.
هشدار: این دارو در افراد مبتلا به بیماری قلبی عروقی یا مصرف داروهای سمی برای قلب و یا افراد دارای وابستگی فیزیکی به داروهای شبه تریاک باید با احتیاط مصرف شود . تجويز اين‌ دارو در بيماران‌ وابسته‌ به‌داروهاي‌ شبه‌ ترياك‌ موجب‌ بروز علايم‌ قطع‌  مصرف‌ مي‌گردد.   
داروی میلیرینم
از داروهای اینوتروپ دیگری که ممکن در مراحل پس از احیا کاربرد داشته باشد.. این دارو سبب گشادی عروق و افزایش برون ده قلبی می شود. طول مدت تاثیر 6-3 ساعت و پیک اثرش 2 دقیقه است. دفع این دارو از طریق ادرار می باشد.
ابتدا /Min50 در مدت 10 دقیقه سپس /Kg/Min375/0 داده می‌شود. برای شرایط کاهش برون‌ده قلب (Low Cardiac Output) به کار می‌رود. این دارو کمتر از دوبوتامین سبب تاکی‌کاردی می‌شود. و پرفوزیون بافت ریه را افزایش می دهد و عملکرد تنفسی بیمار را تقویت   می نماید. 
کاربرد:
1-    درمان کوتاه مدت در نارسایی قلبی
2-    پرفوزیون بافت ریه را افزایش می دهد و عملکرد تنفسی بیمار را تقویت می نماید.
عوارض: 
    حساسیت مفرط و بیماریهای شدید دریچه ای
    آریتمی بطنی/ تاکی¬کاردی بطنی/هیپوتانسیون/فیبریلاسیون بطنی (به50APDF توجه 
داروی فنیل افرین
کاربرد:
1-    تاکی کاردی حمله ای فوق بطنی 
2-    پیشگیری از هیپوتانسیون در طی بی حسی اسپاینال
3-    اورژانس هیپوتانسیو در بی حسی اسپاینال
4-    درمان کمکی هیپوتانسیون در شوک 
دوز مصرفی دارو به شکل /Kg/Min2/0-5/0 (در یک شخص 70 کیلوگرمی /Min140-35) برای درمان هایپوتنشن شدید (فشارخون سیستولی کمتر از Mmhg70) و شرایط کاهش مقاومت عروقی کل به کار می‌رود.
عوارض:
حساسیت مفرط / تاکیکاردیبطنی/ بیماری شدید کرونری/ ترومبوز
مایعی را ایزواسمولار گویند که، اسمولاریتی آن در محدوده Mosmol/L270-305 باشد.
ـ اسمولاریتی طبیعی مایعات بدن از فرمول زیر حساب می‌شود.

محلول‌های هایپواسمولار
نوع مایع    کالری    غلظت الکترولیت Meq/L
K         Cl         Na    اسمولاریتی Mosm/L
دکستروز 5%    170    -           -           -    252
N/S 45/0٪    -    -        77        77    154
دکستروز 5/2٪ +N/S 225/0٪    170    -         34       34    190
N/S225/0٪    -    -         34       34    68
KCL15/0٪    -    -         20       20    40
محلول‌های هایپراسمولار
نوع مایع    کالری    غلظت الکترولیت Meq/L
K                Cl             Na    اسمولاریتی Mosm/L
دکستروز 10٪    340    -             -              -    505
Nacl 3٪    -    -            513          513    1027
Nacl 5٪    -    -            855          855    1720
Nacl10٪    -    -            1700       1700    3400
دکستروز 50٪    1700    -                 -               -    2780-2520
بی‌کربنات سدیم 4/8٪    -    بی‌کربنات      960    +    960    2000-1800
کلراید پتاسیم 15٪    -    -            2000        2000    4000


پس بنابراین، بهترین مایع برای بیمار دچار شوک، مایعات ایزوتونیک است. مثل رینگر و رینگرلاکتات(در CPR استفاده نشود)و N/S است.
با چه سرعتی مایع بدهیم؟

ـ در انواع شوک به جز سپتیک، از همان ابتدا Ml/Kg20 و در صورت نیاز دوباره تکرار می‌کنیم تا حداکثر Ml/Kg80. پس از دادن این مقدار با کنترل CVP دست به دارو می‌بریم.
محلول‌های ایزواسمولار
نوع مایع    کالری    غلظت الکترولیت Meq/L
K        Ca         Cl        Na    اسمولاریتی Mosm/L
نرمال‌سالین (N/S) 9/0٪    -    -         -         154      154    308
رینگر تزریقی    -    4       5         150     140    299
رینگر لاکتات    9    4       3         109     130    
        بی‌کربنات            28    274
اینترالیپید G25/2
این محلول کلویید است.    2000    -    284
ٱلبومین نوع بی‌نمک یا بسیار کم‌نمک، سدیم در حد بسیار پایین    100    -       -          -         -    300
نکته: دوستان سرم 3/1و 3/2  از محلول‌های هایپوتونیک است.


داروی پروکایین آمید
از داروهای که دیرباز در احیا کاربرد داشت ولی از الگوریتم CPR حذف شده است. این دارو با اثر مستقیم روی عضله قلب، موجب دپرس شدن این عضله می شود نیمه عمر این دارو در افراد مسن و در مشکلات کلیوی افزایش می¬یابد مدت تاثیر این دارو 4-3 ساعت است. دفع دارو از طریق کلیوی می باشد.
کاربرد: 
1-    در فیبریلاسیون سرکش یا عودکننده و فلوتر دهلیزی  از طرفی سبب کاهش  اتوماتیستی قلب می‌شود. و قدرت تحریک‌پذیری بطن را کاهش می دهد. از اثرات دیگر آن بر روی عضلات قلب سبب آفزایش آستانه فیبریلاسیون  بطنی می‌شود.
2-    دوز ابتدایی در تاکیکاردی بطنی
3-    دوز ابتدایی در فیبریلاسیون دهلیزی یا تاکی¬کاردی پاروکسیمال دهلیزی
•    اگر عرض QRS بیشتر از 50% پهن شد، اگر آریتمی اصلاح شد، اگر هایپوتنشن رخ داد یا به ماگزیمم دوز Mg/Kg17 رسیدیم دارو را قطع می‌کنیم.
ـ دوزاژ دارو :دوز بلوس آن Mg/Kg 10وریدی است که با سرعت  Mg/Min 50-20 باید تزریق گردد. و تزریق مدام با دوز Mg/Min4-1 به صورت انفوزیون وریدی است.
عوارض:
1-    مسمومیت دیگوکسین/ بلوک کامل A-V /MG / لوپوس اریتماتوس/ طولانی شدن QT / ترسادو دوپوتن/ حساسیت مفرط
2-    مصرف این دارو می تواند اثر داروهای ضد آریتمی دیگر را تغییر دهد
3-    مصرف این دارو می تواند اثر مسدودهای عصبی- عضلانی را تشدید می نماید. 
4-    مصرف آمیودارون، عوارض این دارو را می¬افزاید
5-    داروهای که خاصیت آنتی کولینرژیکی دارند، اثر این دارو را تشدید مینماید.
6-    احتمال بروز هیپوتانسیون با مصرف داروهای ضدفشارخون یا نیترات¬ها، افزایش می¬یابد
7-    توهم/ تشنج/ افسردگی/ هیپوتانسیون/ فیبریلاسیون بطنی(تزریق وریدی)/ برادی¬کاردی

             عوارض دارویی و تداخلات دارویی در احیای قلبی، ریوی پیشرفته
        هرچند مطالعات نشان داده است که، در فاز پس از احیا، غده آدرنال دچار یک نارسایی می‌شود و این روند توجیه‌کننده استفاده از کورتیکواستروییدها در فاز پس از احیا است. ولی از آنجایی که ؛ وضعیت سندرم پس از احیا ایست قلبی Post Cardiac Arrest Syndrome مشابه آن چیزی است که در شوک سپتیک اتفاق می‌افتد، استفاده از کورتیکواستروییدها پاسخ‌های دوگانه داشته است، بنابراین فعلاً، اینکه در فاز پس از احیا از استروییدها استفاده کنیم یا نکنیم جای بحث دارد.
آیا داروهایی چون کلسیم، بی‌کربنات سدیم، دکستروز به طور معمول در  احیای قلبی،ریوی به کار می‌رود ؟
خیر، همان‌گونه که پیش از این شرح داده شد، کاربرد این 3 دارو در موارد خاص است.
آیا می‌دانید چه دارویی با چه دارویی ترکیب شود یا در چه سرمی حل نشود؟
ناسازگاری‌های داروهای اورژانس با داروها و سرم‌ها در طی مراحل احیای قلبی، ریوی به اشکال زیر می تواند دیده شود. دوپامین و دوبوتامین با بی‌کربنات و دیگر مایعات بازی  ناسازگاری دارند. و داروی اپی نفرین را هم زمان با بیکربنات¬ و دکستروز تزریق نمی کنند . نور اپی نفرین را با محلولهای نرمال سالین و رینگر کلسیم کلرایدو دکستروز تداخلات دارویی دارد. دوبوتامین و دوپامین را در نرمال‌سالین حل کنید. لیدوکایین و پروکایین آمید را در نرمال سالین حل کنید و نوراپی‌نفرین را در دکستروز و اپی‌نفرین را در نرمال‌ سالین حل کنید.
آیا می‌دانید در پروتوکل 2010 AHA چه تغییراتی در مورد استفاده از داروی منیزیوم سولفات، پروکایین آمید، آتروپین و بی‌کربنات داده شده است؟
منیزیوم سولفات تنها در مواردی که ریتم Torsade De Pointes وجود دارد به کار می‌رود. پروکایین آمید در الگوریتم درمانی  فیبریلاسیون بطنی ‌و تاکیکاردی بطنی وجود ندارد. و آتروپین دیگر به طور معمول در آسیستول و PEA‌ به کار نمی‌رود.  بی‌کربنات محدود به موقعیت‌های ویژه CPR شده است. استفاده از آگونیست‌های بتا مانند اپی‌نفرین و دوپامین در برادی‌کاردی علامت‌دار که به آتروپین پاسخ نداده است
اهميت محاسبات كلينيكي داروها در پيشگيري از عوارض دارويي در بخش هاي ويژه
يكي از مراقبتهايي كه پرستاران براي بيماران خود انجام مي دهند ، مراقبت دارويي مي باشد . بمنظور پيشگيري از عوارض دارويي ، پرستاران ضمن دادن دارو از راههاي مجاز ، مقدار داروي دستور داده شده را مي بايست محاسبه كرده و به بيمار خود بدهند . بدين منظور و بدليل زير محاسبات كلينيكي داروها از اهميت بسزايي برخوردار مي باشد .
1/ اجازه تجويز و استفاده داروها توسط پرستار در موقعيت هاي بحراني 
2/ تنوع نوع روش استفاده از داروها ( بولوس ، انفوزيون )
3/ اثر گذاري بعضي از داروها با دوزهاي خيلي كم ( دوپامين )
4/ اختلاف زياد بين دوز درماني در بين داروها 
5/ اختلاف كم بين حداقل و حداكثر دوز ها درماني داروها   (ليدو كائين )
6/ تغيير در مكانيسم تاثير داروها با كمترين تغيير در دوز دارو ( دوپامين )
7/ اختلاف زياد ما بين دوز دارو و مقدار دارو در آمپول ها و ويالهاي  موجود ( TNG ) 
مقادیر طبیعی گازهای خون شریانی:
اختلالات ساده در ABG:
اسیدوز متابولیک     3HCO           2CO                  PH 
اسیدوز تنفسی        3HCO        2CO         PH 
آلکالوز متابولیک    3HCO               2CO                   PH 
آلکالوز تنفسی    3HCO            2CO         PH 
45/7 – 35/7    PH    
42-38        2PCO
100-85      2PO
26-22        3HCO
2- +           BE
 معیارهای اصلاح ABG:
15  3HCO ، 30/7  PH ، 8-  BE          

   محاسبه میزان بی‌کربنات مورد نیاز :

در بیماران بحرانی:
18  3HC، 35/7  PH، 5-  BE
نصف مقدار محاسبه شده تزریق و بعد از 30-20 دقیقه ABG کنترل می‌شود.
نکته: در اصلاح ABG‌ و تزریق بی‌کربنات مهم‌ترین اقدام، بررسی و رفع علت اولیه و ایجادکننده اسیدوز است. در بیمار اینتوبه با بالابودن تعداد تنفس (RATE ) و حجم (T.V ) سبب کاهش 2PCO بیمار و کم‌کردن تعداد تنفس (RATE ) و حجم تنفس (T.V ) باعث افزایش 2PCO بیمار می‌گردد.
(در سوند نازال هر لیتر اکسیژن 4% به 2Fio اضافه می‌گردد.)
ماسک ساده در هوای 21%
5-6 لیتر             40%
6-7 لیتر        50%
7-8 لیتر        60%
در این روش ده برابر مقدار اکسیژن 2FIO می‌شود.
هرگاه هر دارویی با هر میزانی در Ml100 میکروست ریخته شود 6 قطره آن حاوی همان مقدار داروست که ریخته شده با یک واحد کوچک‌تر.
یعنی: 5 میلی‌گرم TNG در Ml100 میکروست حل شود 6 قطره آن 5 میکرو TNG دارد.
اگر دارو در Ml50 سرنگ حل شود: Ml/H3 آن این مقدار دارو را دارد. یعنی"
5 = Ml/H3  50/Mg5
200 = Ml/H3  Ml50/Mg200


میزان مایعات مصرفی در سوختگی‌ها در 48 ساعت اول
مایعات مصرفی در 24 ساعت اول: ایزوتونیک (رینگرلاکتات ـ N/S ـ رینگر)
مایعات مصرفی در 24 ساعت دوم: دکستروز 5% + مایعات کلوییدی
میزان مایعات مصرفی در 8 ساعت اول 2/1 و مابقی در 24 ساعت دوم:


سوختگی‌ها در سر 18% پاها 13% اندام‌ها 9% قدا تنه 18% پشت تنه 18% اندام تناسلی 1%
مثال: بیماری 60 کیلویی با دوز دارویی 05/0 میلی‌گرم اپی‌نفرین شروع کنید. سرنگ 50 سی‌سی و تعداد اپی‌نفرین 


روش‌های دیگر محاسبه داروهای کاربردی در ICU و MLU:


بررسی کلیرانس کراتینین GFR

GFR در حد نرمال برای مردان: 70-103 و در زنان: 65- 100 
GFR در حد مطلوب: 50-70
GFR   50 به سمت نارسایی پیش می‌رود.
GFR  25 بیمار در نارسایی کامل پیش می‌رود.
عرضه اکسیژن = ظرفیت O2 × برون‌ده قلبی
برون‌ده قلبی = حجم ضربه‌آی × تعداد ضربان قلب
ظرفیت O2 = ]003/0 × 2[Pao + At]025 × HB × 36/1[
محاسبه GFR:

محاسبه کمبود آب در بدن:
محاسبه کمبود آب = 140 / سدیم بیمار × وزن بدن برحسب Kg × 6/0
محاسبه بی‌کربنات برحسب Meq/Li:
2/0 × وزن بدن برحسب کیلوگرم × (بی‌کربنات بیمار ـ 24)
3/0 × وزن بدن برحسب کیلوگرم × BE
رابطه سدیم با قند خون:
به ازای هر Mg/Dl100 افزایش قند خون از عدد طبیعی، سدیم سرم Meq/Li6/1  می‌یابد.
اسمولاریته سرم:    
Serum Osmolarity = 2 Na + Glocose/18 + BUN/2.8
میزان طبیعی اسمولاریته = 275-295
در الکالوز متابولیک، اضافی بی‌کربنات را چگونه محاسبه کنیم:
= (24 – بی‌کربنات سدیم) × وزن برحسب Kg × (4/0 – 2/0)
میزان مایع نگه‌دارنده برای افراد:
قانون 1-2-4: مایع‌ نگه‌دارنده در هر ساعت 
Ml/Kg/H 2 = Kg10-0
Ml/Kg/H 2 + 40 = Kg20-10
Ml/Kg/H + Ml60 = Kg20 
قانون 1-2-4: مایع نگه‌دارنده یک فرد در 24 ساعت
 Ml/Kg/Day 100 = 10-0
Ml/Kg Day50 + Ml1000 = Kg20-10
Ml/Kg/Day20 + Ml1000 = Kg20 
کمبود سدیم در هیپوناترمی:
= وزن بدن برحسب Kg × کل آب بدن × (سدیم بیمار – سدیم مطلوب)
کل آب بدن در مردان: 6/0         کل آب بدن در زنان: 5/0
محاسبات رايج داروها در بخشهاي ويژه
1/ محاسبه و تنظيم تعداد قطرات ميكرو ست حاوي دارو

مثال : اگر 10 Μ / Kg / Min دوپامين براي بيمار 60 كيلوگرمي تجويز شده باشد ، با توجه به اينكه يك آمپول 200 Mg دوپامين در 100 سي سي
 ميكرو ست حل شود ، تعداد قطرات چند است ؟ 


حال بدون توجه به فرمول هاي روتين شما را با فرمول جديدSRF1* آشنا مي كنيم . با اين فرمولشما در عرض چند ثانيه مي توانيد بدون محاسبات فراوان و در ذهن خود سريع تعداد قطرات ميكروست حاوي دارو را حساب كنيد كه به قرار زير است :
 هرگاه هر دارويي با هر ميزاني در 100 سي سي ميكروست ريخته شود 6 قطره آن حاوي همان مقدار داروست كه ريخته شده با يك واحد كوچكتر.  یعنی اگر شما:
•    TNG 5mg در 100 سي سي ميكروست حل كرديد ،  
•     6 قطره آن TNG 5μ دارد .
•    200 Mg  دوپامين در 100 سي سي ميكروست حل كرديد،  
•      6 قطره آن Μ200 ميكروگرم دوپامين دارد .
•    50 Mg نيپرايد در 100 سي سي ميكروست حل كرديد ،  
•        6 قطره آن Μ50 ميكروگرم نيپرايد دارد .
2/ محاسبه و تبديل درصدهاي دارويي به گرم 
با توجه به اينكه تعداد زيادي از داروها و سرم ها ( مقدار داروي موجود در ظروف آنها به صورت درصد (%) نوشته شده است ( كلسيم ، ليدوكائين ، گلوكز هيپر تونيك ) پرستار براي رساندن مقدار داروي دستور داده شده بايد بتواند آن مقدار را محاسبه و از ظرف فوق برداشت كند .                درصد % = گرم در سي سي
مثال : محلول ليدو كائين 1 % 
   1000 = 1 گرم                        Mg 100 سي سي
      X                             1 سي سي
Mg 10 = 1000   1
            100
حال بدون توجه به تناسب رياضي فوق توجه شما را به رابطه اي جلب
 مي كنيم(SRF2) كه هر گاه خواستيد مقدار دارويي كه بر حسب درصد نوشته شده است را محاسبه كنيد ، نياز به تناسب رياضي نباشد :
هر گاه غلظت دارويي با درصد مشخص شده باشد ، فقط با حذف علامت درصد ( % ) و گذاشتن رقم صفر جلوي عدد آن دارو ، يك سي سي آن دارو حاوي اين عدد بدست آمده به واحد ميلي گرم مي باشد ، مثال :
•    1% يعني : يك سي سي آن 10 ميلي گرم دارو دارد .
•    2% يعني : يك سي سي آن 20 ميلي گرم دارو دارد .
•    20 % يعني : يك سي سي آن 200 ميلي گرم دارو دارد .
•    50 % يعني : يك سي سي آن 500 ميلي گرم دارو دارد .
 3 / تبديل اكي والان به گرم 
K    CL    O    Na    S    Mg
39    5/35    16    23    32    24
ظرفيت املاح شايع مورد استفاده عبارتند از : 
كلرور پتاسيم = 1  ، کلرور سديم = 1 ، سولفات منيزيم = 2
مثال : 
با توجه به اينكه KCL موجود 15 % مي باشد يك سي سي آن چند ميلي اكي والان KCL دارد؟
 Mg 74500 = 5/74 گرم = 5/35 + 39 = يك اكي والان KCL                                                 
                                           1 
و چون Meq 1000 = يك اكي والان است ، و Mg 74500 = Meq 1000 خواهد بود ، پس يك ميلي اكي والان KCL  = Mg 5/ 74 خواهد بود .
از طرفي 15 % يعني يك سي سي آن 150 ميلي گرم KCL دارد پس هر يك سي سي آن حاوي 2 ميلي اكي والان KCL مي باشد . 
4 / پمپ انفوزيون سرنگ 
با توجه به شيوع استفاده از اين دستگاه توجه شما را به رابطه زير جلب   مي كنيم) (SRF3
اگر بر اساس آنچه در روش ميكروست دارو حل كنيد ، همان مقدار دارو را در سرنگ 100 سي سي حل كنيد تعداد قطره در دقيقه بر حسب دستور داده شده پزشك ، همان مقدار سي سي در ساعت خواهد بود ، ML/H =Gtt/Min
اگر بيماري دستور 10μ G /Min سرم TNG دارد اگر همانند روش ميكروستي شما 5 ميلي گرم TNG در 100 سي سي سرنگ بريزيد چون در روش ميكروستي 12 قطره در دقيقه مي شود پس همان 12 سي سي در ساعت در روش سرنگي خواهد بود فقط اگر سرنگ 50 سي سي استفاده كرديد و همان مقدار دارو را در آن حل كرديد اين مقدار بايد نصف گردد  . 5/ انفوزين هپارين (SRF4)
هر گاه براي انفوزين هپارين فقط 10000 واحد هپارين در 100 سي سي ميكروست حل كرديد تعداد قطرات تنظيمي همان مقدار دستور داده شده پزشك در ساعت است فقط با حذف دو رقم سمت راست آن . 
مثال :
•    اگر دستور 500 واحد در ساعت است 5 قطره در دقيقه  
•    اگر دستور 1000 واحد در ساعت است 10 در دقيقه 
  اگر دستور 1500 واحد در ساعت است 15 قطره در دقيقه               
     
6/ اكسيژن 
همانطور كه مي دانيد اكسيژن يكي از داروهاي مهم است كه در بخشهاي ويژه مصرف فراواني دارد و معمولاً از طريق سوند بيني ، ماسك و ماسك به همراه كيسه داده مي شود كه بايد ميزان مورد نياز آن را بر حسب ميزان Pao2 بيمار در درصد Fio2 تغييراتي داد . به همين منظور پرستار بايد بداند كه هر ليتر اكسيژن كه در دقيقه به بيمار مي دهد چند درصد اكسيژن دارد . 
جدول روابط بين تعداد ليتر در دقيقه و Fio2 
Fio2 40%    ماسك اكسيژن    Lit/Min 6-5
Fio2 50%    ماسك اكسيژن    Lit/Min 7-6
Fio2 60%    ماسك اكسيژن    Lit/Min 8-7
Fio2 24%    كاتتر يا سوند بيني    Lit/Min1
Fio2 28%    كاتتر يا سوند بيني    Lit/Min2
Fio2 32%    كاتتر يا سوند بيني    Lit/Min3
Fio2 36%    كاتتر يا سوند بيني    Lit/Min4
Fio2 40%    كاتتر يا سوند بيني    Lit/Min5
Fio2 44%    كاتتر يا سوند بيني    Lit/Min6
Fio2    ماسك به همراه كيسه    Lit/Min 6
Fio2    ماسك به همراه كيسه    Lit/Min 7
Fio2    ماسك به همراه كيسه    Lit/Min 8
Fio2    ماسك به همراه كيسه    Lit/Min 9
Fio2    ماسك به همراه كيسه    Lit/Min 10
          درصد اكسيژن جاري دمي = Fio2 *

پادزهرهای اختصاصی هر دارو
ردیف    دارو    پادزهرهای اختصاصی
1    وارفارین    فیتونادیون (ویتامین کا)
2    تیلنول    استیل سیستئین
3    TCA    فیزوستیگمین یا بی‌کربنات سدیم
4    پتاسیم    آلبوترول، سدیم بی‌کربنات، انسولین گلوکز و سدیم پلی‌استیرن سولفات
5    ارگانوفسفات‌ها    نالوکسان یا نالمفن
6    ساکسی نیل کولین    حمایت تنفسی
7    پانکرونیوم    تنسیلون
8    نارکوتیک‌ها    نالوکسان
9    متوتروکسات    لوکوورین
10    کلسیم    منیزیم
11    منیزیم    کلسیم
12    سرب    دیمرکاپرول ادتات کلسیم یا دی‌سدیم
13    آهن    دفروکسامین
14    انسولین    گلوکز
15    هپارین    پروتامین سولفات
16    اتیلن گلیکول    فومپیزول
17    دوپامین    فنتولامین
18    دیگوکسین    دیژی باند
19    سیکلوفسفامید    مسنا MESNA
20    سیانید    سدیم تیوسولفات یا آمیل نیترات سدیم
21    لیتیم    سدیم
22    کلسیم بلوکرها    گلوکاگن
23    بتابلوکرها    گلوکاگن
24    بنزودیازپین‌ها    فلومازنیل
25    آنتی‌کلینرژیک‌ها    فیزوستیگمین
26    تنسیلون    آتروپین سولفات
27    استامینوفن    ان استیل سیستئین (NAC)


عوارض ناشی از مصرف داروهای قلبی را در حین احیای قلبی، ریوی
          با اندازه‌گیری الکترولیت‌ها، مراقب ایجاد هایپوکالمی و یا هایپرکالمی باشید و در صورت ایجاد آن را درمان کنید. با اندازه‌گیری برون‌ده ادراری و کراتینین سرم و حجم داخل عروقی مناسب از آسیب‌ حاد کلیوی جلوگیری کنید. با اندازه‌گیری مرتب گلوکز، هایپرگلیسمی و هاپیوگلیسمی را زود تشخیص دهید و درمان کنید. در حین CPR از تجویز مایعات هایپوتونیک پرهیز کنید، زیرا سبب افزایش ادم (به ویژه ادم مغزی) خواهد شد.در موارد کاربرد اپی نفرین، در موارد ایجاد آنافیلاکسی که سبب ناپایداری همودینامیک شده است یا دیسترس تنفسی پدید آمده است، به کار می‌رود. برای بیمار یک وضعیت آرام‌بخشی و شُلی عضلات فراهم کنید. زیرا هم سبب کنترل لرز بیمار می‌شود و همچنین بی‌قراری بیمار را کاهش می‌دهد. از طرفی تحمل دستگاه ونتیلاتور برای بیمار را نیز بهتر می‌کند.
 داشتن یا نداشتن رفلکس gag ، سرفه و تنفس خودبه‌خودی را نیز پایش کنید. اگر بیمار پس از CPR دچار اغماست، از او EEG بگیرید. مراقب تشنج‌های پس از احیا باشید. وضعیت قلب را با پالس اکسیمتری، ECG و فشارخون به طور ممتد پایش کنید. مراقب برگشت هرگونه آریتمی باشید. نیازی به داروی ضد آریتمی به صورت پروفیلاکسی نیست. ولی در صورت ایجاد هرگونه آریتمی؛آن را به سرعت درمان کنید. دلایل قابل برگشت ایجادکننده آریتمی مانند اختلالات الکترولیتی، کمبود مایع، سرما و گرما، هایپوکسمی، هایپرکاربی و یا درد را درمان کنید. از ECG ، 12 لید استفاده کنید.
 مراقب هرگونه علامت ایجاد سندرم کرونری حاد [افزایش قطعه ST] اینفارکشن مایوکارد و طول فاصله QT باشید. در صورت ایجاد سندرم کرونری حاد، به سرعت آن را درمان کنید و بیمار را به CCU انتقال دهید. اکوکاردیوگرافی برای تعیین وضعیت کلی قلب، حرکات دیواره‌ای، سلامت دریچه ای یا کاردیومایوپاتی؛ در فاز پس از احیا باید انجام شود.
عوارض دارویی و تداخلات دارویی در احیای قلبی، ریوی پیشرفته 
هرچند مطالعات نشان داده است که، در فاز پس از احیا، غده آدرنال دچار یک نارسایی می‌شود و این روند توجیه‌کننده استفاده از کورتیکواستروییدها در فاز پس از احیا است. ولی از آنجایی که ؛ وضعیت سندرم پس از احیا ایست قلبی Post cardiac arrest syndrome مشابه آن چیزی است که در شوک سپتیک اتفاق می‌افتد، استفاده از کورتیکواستروییدها پاسخ‌های دوگانه داشته است، بنابراین فعلاً، اینکه در فاز پس از احیا از استروییدها استفاده کنیم یا نکنیم جای بحث دارد.

آیا می‌دانید چه دارویی با چه دارویی ترکیب شود یا در چه سرمی حل نشود؟
ناسازگاری‌های داروهای اورژانس با داروها و سرم‌ها در طی مراحل احیای قلبی، ریوی به اشکال زیر می تواند دیده شود. دوپامین و دوبوتامین با بی‌کربنات و دیگر مایعات بازی  ناسازگاری دارند. و داروی اپی نفرین را هم زمان با بیکربنات¬ و دکستروز تزریق نمی کنند . نور اپی نفرین را با محلولهای نرمال سالین و رینگر کلسیم کلرایدو دکستروز تداخلات دارویی دارد. دوبوتامین و دوپامین را در نرمال‌سالین حل کنید. لیدوکایین و پروکایین آمید را در نرمال سالین حل کنید و نوراپی‌نفرین را در دکستروز و اپی‌نفرین را در نرمال‌ سالین حل کنید.
آیا می‌دانید در پروتوکل 2010 AHA چه تغییراتی در مورد استفاده از داروی منیزیوم سولفات، پروکایین آمید، آتروپین و بی‌کربنات داده شده است؟
منیزیوم سولفات تنها در مواردی که ریتم torsade de pointes وجود دارد به کار می‌رود. پروکایین آمید در الگوریتم درمانی  فیبریلاسیون بطنی ‌و تاکیکاردی بطنی وجود ندارد. و آتروپین دیگر به طور معمول در آسیستول و PEA‌ به کار نمی‌رود.  بی‌کربنات محدود به موقعیت‌های ویژه CPR شده است. استفاده از آگونیست‌های بتا مانند اپی‌نفرین و دوپامین در برادی‌کاردی علامت‌دار که به آتروپین پاسخ نداده است.