تروما

  نحوه برخورد یک امدادگر در هنگام رسیدن به یک قربانی
 مهمترین علت مرگ در امریکای شمالی، حمله¬های قلبی است که موجب توقف قلب (ایست قلبی) می شوند. علاوه بر این غرق شدگیها، خفگیها،برق گرفتگیها و مسمومیتهای دارویی از عوامل دیگر ایست قلبی می باشد. به وسیله CPR فوری مصدومان و دفیبریلاسیون خارجی اتوماتیک سریع(AED ) و انجام مراقبت پیشرفته سریع متخصصان EMS آموزش دیده، می توان مانع بسیاری از مرگ و میرها شد.
از مهمترین مهارتهای کمکهای اولیه، بررسی وضعیت مصدوم می باشد.این اقدام مستلزم دانستن مراحل بررسی و مهارتهای تصمیم گیری است. زمانی که با یک مصدوم رو به رو می شوید، اول صحنه حادثه، علت صدمه های وارد شده به مصدوم یا ماهیت آسیب دیدگی و تعداد مصدمان است. بدون بررسی صحنه حادثه، احتمال بروز یک وضعیت خطرناک که باعث ایجاد آسیبهای بیشتری به مصدوم یا شما و حتی دیگران می شود، وجود دارد. پس از بررسی صحنه، بررسی اولیه مصدوم را انجام دهید. امدادگران در طی مراحل مقدماتی بررسی مصدوم، وضعیت بیمار را تشخیص داده و شرایطی را که می تواند جان مصدوم را به خطر اندازد، اصلاح می کند. این شرایط شامل احیای راههای هوایی، تنفس و گردش خون می باشد در ارزیابی صحنه ایمنی با استفاده از تجهیزات حفاظت شخصی امدادگران باید خود را در برابر هر گونه حادثه¬ای ایمن کنند. استفاده از دستکش معاینه یا یکبار مصرف( برای مراقبت از خود، اطمینان حاصل کنید که دستکش پاره نشده یا آسیب ندیده باشد. توجه داشته باشید که شما باید حلقه یا جواهرات دیگر را ازدست خارج کرده باشید)، محافظ صورت (برای جلوگیری از انتشار ترشحات در حین ونتیلاسیون از محافظ صورت استفاده شود).، بکار گیری ماسک نجات(برای پیشگیری از تماس مستقیم در تنفس دهان به دهان بهتر است که از یک ماسک نجات استفاده گردد).


  نحوه ارزیابی سیستم گردش خون را بر روی قربانی 
برای ارزیابی سیستم گردش خون بیمار در بزرگسالان نبض کاروتید را بررسی می کنیم در تمام افراد زیر یکسال نبض براکیال (بازویی)و فمورال (رانی) را لمس کنید،حداکثر 10 ثانیه شریانهای بیمار را برای وجود یا عدم وجود نبض لمس کنید. در صورت عدم وجود نبض در شریانهای فوق ماساژ قلبی را به سرعت و بدون وقفه شروع می کنیم.                                                                                                                                     
 روش  انجام یک ماساژ قلبی متناسب و بی وقفه را در یک CPR 
وقتی با یک شخص بیهوش برخورد می کنید در کمترین زمان محیط و وضعیت مصدوم را کنترل کنید، آیا به تحریک صوتی یا لمسی (صدازدن و تکان‌دادن شانه‌های وی) پاسخی دارد یا نه در صورت بی‌پاسخی یا نداشتن تنفس و یا تنفس به صورت چانه‌اندازی gasping، اقدام دوم را انجام دهید. در شیرخواران با صدای بلند و ضربات آهسته (تکان دادن شانه و زدن سیلی به کف پا) پاسخ او را بررسی کنید. اگر پاسخی وجود نداشت، شیرخوار را در وضعیت طاقباز قرار دهید.
1-    کمک بخواهید و شخصی را برای آوردن دستگاه AED و آماده‌‌کردن دفیبریلاتور روانه کنید. 
2-    کنترل راه هوایی یعنی سه مانور Look، Listen و Feel از الگوریتم BLS حذف شده است.(پروتکل سال 2005)
3-    در بزرگسالان نبض کاروتید بیمار را لمس کنید، در تمام افراد زیر یک سال نبض براکیال (بازویی) و فمورال (رانی) را لمس کنید، حداکثر 10 ثانیه شریان‌های بیمار را برای وجود یا عدم وجود نبض لمس کنید.
4-    در بزرگسالان در صورت عدم وجود نبض از همان ابتدا (یا در یکی از فواصل 2 دقیقه‌ای کنترل نبض) بلافاصله 30 ماساژ قلبی را شروع کنید و پس از 30 ماساژ، 2 تنفس دهانی بدهید ( سرعت ماساژ 100بار در دقیقه و مدت تنفس دهانی برای هر تنفس 1 ثانیه، فاصله بین 2 تنفس 1 ثانیه در مجموع 3ثانیه بابت 2 تنفس ). در بزرگسالان برای تنفس دهانی، بینی بیمار را با یک دست گرفته و تنفس را دهان به دهان بدهید. پس از 5 چرخه ماساژ قلبی 30تایی و تنفس 2تایی (150 ماساژ + 10 تنفس) که دو دقیقه به طول می‌انجامد، دوباره نبض کاروتید را کنترل کنید. در شیرخواران در صورت عدم وجود نبض، در شریان‌های براکیال و رانی، به سرعت ماساژ قلبی را شروع کنید، (یک نفره 30 ماساژ و 2 تنفس و دو نفره 15 ماساژ و 2 تنفس) که در مدت 2 دقیقه (یک نفره 150 ماساژ و 10 تنفس و دو نفره 150 ماساژ و 20 تنفس) باید 5 چرخه ماساژ قلبی 30 به 2 یک نفره و 10 چرخه ماساژ قلبی 15 به 2 دو نفره انجام شود.
5-    در فواصل 2 دقیقه‌ای که نبض کاروتید را کنترل می‌کنید یا بیمار نبض ندارد که چرخه 5تایی بعدی ماساژ و تنفس را ادامه می دهید و یا نبض دارد که فقط هر 5-6 ثانیه یک بار تنفس را تا 2 دقیقه ادامه می دهید. در شیرخواران هر 2 دقیقه یک بار نبض شریان‌های براکیال و رانی را کنترل کنید، اگر بیمار هنوز نبض ندارد 2 دقیقه دیگر 5 چرخه ماساژ به تنفس 30 به 2 و 10 چرخه ماساژ به تنفس 15 به 2 در صورت 2 نفره بودن را تکرار کنید.
6-    بلافاصله، پس از رسیدن دستگاه AED یا دفیبریلاتور، الکترودهای پوستی آن را به بیمار متصل کنید. در مورد دستگاه AED، ریتم بیمار تحلیل می‌شود در صورت قابل شوک بودن (یعنی بیمار ریتم فیبریلاسیون بطنی یا تاکیکاردی بطنی بدون نبض) دستگاه j200 شوک بای فازیک یا j360 شوک مونوفازیک می‌دهد. اگر دستگاه AED ندارید و پدهای دفیبریلاتور را متصل نموده‌اید، ریتم بیمار را تحلیل کنید، اگر VF یا PVT است، به سرعت j360 شوک مونوفازیک و یا j200 شوک بای‌فازیک بدهید. در شیرخواران در صورت قابل شوک بودن ( یعنی ریتم VF و PVT به بیمار j/kg2 شوک بدهید و در صورت نیاز به دوزهای بعدی j/kg4 به بیمار شوک بدهید ). بلافاصله پس از دادن یک شوک چرخه 2 دقیقه‌ای ماساژ و تنفس با نسبت 30 به 2 را تکرار کنید.
7-    اگر ریتم بیمار قابل شوک دادن نبود یعنی فیبریلاسیون بطنی یا تاکیکاردی بطنی بدون نبض (VFیا PVT ) نیست، تنها چرخه CPR را ادامه دهید. تا زمانی که وسایل و افرادی برای احیای قلبی، ریوی پیشرفته ALS آماده شود.
8-    مهم‌ترین اصل در CPR با کیفیت بالا، ماساژ قلبی مؤثر (سرعت مناسب و عمق مناسب) و بدون وقفه است (effective and uninterrupted chest compression) 
9-    محل قرار گرفتن پاشنه هر دو دست بر روی یک سوم تحتانی قفسه سینه در بزرگسالان می باشد، درکودکان با پاشنه یک دست و هر چه به سن نوزادی پیش می رویم با محدودیت جسمی از دو یا سه انگشت برای ماساژ قفسه سینه که به دور قفسه سینه حلقه می شود. 
10-    عمق ماساژ در بزرگسالان 5/1 تا 2 اینچ (5/3 تا 5 سانت) می باشد و در کودکان 3/1 تا 3/2 عمق قدامی خلفی قفسه سینه ( با پاشنه یک دست ) و در نوزادان و شیر خواران 2یا سه انگشت و در 3/1 تحتانی استرنوم می باشد.
شخص ماساژدهنده و تهویه‌کننده برای انجام یک CPR با کیفیت بالا باید هر 2 دقیقه یک بار جای خود را عوض کنند. به هیچ عنوان شخص ماساژدهنده، ماساژ خود را برای آوردن ساکشن، لوله تراشه، لارنگوسکوپ یا هر اقدام دیگری ترک نکند
روشهای احیای قلبی، ریوی پایه یک نفره و دو نفره 
در احیای قلبی، ریوی پایه بزرگسالان و کودکان یک نفره یا دو نفره نسبت ماساژ قلبی به تنفس 30 به 2 می باشد. سرعت ماساژ قلبی100 بار در دقیقه و بدون وقفه می باشد. برای افزایش کیفیت ماساژ قلبی برگشت پذیری قفسه سینه در حین ماساژ می باشد و باید دقت کرد مدت زمان لازم برای برگشت خون به قلب را باید در نظر گرفت

  نحوه ارزیابی سیستم تنفسی را بر روی قربانی 
1-  وقتی با یک شخص بیهوش برخورد می کنید در کمترین زمان محیط و وضعیت مصدوم را کنترل کنید، آیا به تحریک صوتی یا لمسی (صدازدن و تکان‌دادن شانه‌های وی) پاسخی دارد یا نه در صورت بی‌پاسخی یا نداشتن تنفس و یا تنفس به صورت چانه‌اندازی gasping، اقدام دوم را انجام دهید.
 در شیرخواران با صدای بلند و ضربات آهسته (تکان دادن شانه و زدن سیلی به کف پا) پاسخ او را بررسی کنید. اگر پاسخی وجود نداشت، شیرخوار را در وضعیت طاقباز قرار دهید.دومین اقدام  سریع کمک می خواهید و شخص را برای آوردن دستگاه AED و آماده کردن دفیبریلاتور روانه می کنید.
2-  همگام با مانور باز نگهداشتن راه هوایی، سر را بر روی صورت بیمار در وضعیت پهلو قرار داده و رو به سمت قفسه سینه بیمار همزمان سعی کنید صدای تنفس را بشنوید (Listening) و هوای بازدمی خروجی از دهان و بینی را حس کنید (Feel ) و بالا رفتن قفسه سینه را در هنگام تنفس دهان به دهان را ببینید (Looking ) در مدت زمان 10 ثانیه وضعیت تنفس بیمار را ارزیابی کنید. در صورت نداشتن تنفس اقدام به تنفس مصنوعی کنید.
3-  دو تنفس مصنوعی بدهید که هر کدام 1 ثانیه طول بکشد و به اندازه¬ای باشد که سبب بالا آمدن قفسه سینه شود. ازتنفس دهان به دهان در بزرگسالان و دهان به دهان و بینی در نوزادان با حجم بالا و پر قدرت اجتناب کنید.
4-   بعد از چک کردن نبض بیمار و داشتن نبض کاروتید هر 6-5 ثانیه یک بار (یعنی دقیقه‌ای 10 بار) تا 2 دقیقه یعنی 20 تنفس به او بدهید و دوباره تنفس را کنترل کنید. در صورت وجود نبض باز هم 2 دقیقه دیگر تنفس‌ها را ادامه دهید.  استفراغ یکی ازشایع‌ترین عوارض ایست قلبی ریوی در BLS، اگر تنها و در خارج از بیمارستان حضور داشتید یا به هر دلیلی دستگاه ساکشن در دسترس نبود ( در کسی که به ترومای سر و گردن مشکوک نیستید ) سر بیمار را به طرف چپ بگردانید، با دستکش یا پارچه خیس پیچیده شده اطراف انگشت اشاره، داخل دهان را پاک کنید، البته وارد کردن انگشت به صورت کورکورانه برای جست ‌وجوی اجسام خارجی برای افراد زیر یک سال توصیه نمی‌شود. 
 مانورهای مورد نیاز درباز کردن راههای هوایی 
اگر با مانور خم‌کردن سر به عقب و بالاکشیدن چانه (Head tilt & chin lift) راه هوایی بیمار خوب باز نشد، از مانور بالا آوردن آرواره jaw trust  استفاده کنید. با این مانور زبان بیشتر به بالا می‌آید و راه هوایی بهتر باز می‌شود.
 در افراد مشکوک به آسیب مهره‌های گردنی از مانور jaw trust استفاده کنید. اگر در بیمارستان هستید و آمبوبگ همان‌ لحظه در دسترس نیست با گذاشتن یک ماسک بیهوشی (آناتومیک یا اوهایو) روی صورت بیمار و حفظ وضعیت Head tilt & chin lift، با ماسک تهویه دهان به ماسک انجام دهید. 
در تمام مدت CPR کیفیت کار خود را کنترل کنید، یعنی بهترین ماساژ و بهترین تهویه را بدهید. هنگام تهویه بیمار حتماً، بالاآمدن قفسه سینه او را ببینید. مدت زمانی را که برای ارزیابی شرایط تنفسی بیمار در نظر می گیرید نباید بیشتر 10ثانیه طول بکشد. 
انتشار عفونت از قربانی به احیاگر بسیار نادرست است. زیرا بیشتر اقدامات احیا که احیاگر در خارج بیمارستان و بدون وسیله انجام می‌دهد مربوط به نزدیکان احیاگر است و اینها افراد شناخته شده‌ای هستند، هرچند در منابع زیادی گزارش شده است که از غریبه‌ها (strangers) نیز برای انتقال عفونت به ویژه HIV، مدارک معتبری در دسترس نیست. ولی عاقلانه است که گروه کد همیشه باید با دستکش و پوشش مناسب و مواظبت از Needle stick شدن و ترشحات داخلی بدن بیمار دست به احیا بزنند.
   شش گام اصلی در برخورد با فرد بیهوش را برای احیای اولیه توضیح دهند.
۱- او را با صدا و لمس تحریک کنید، اگر پاسخ نداد.
۲- کمک بخواهید (با فریاد ـ تلفنی یا هر وسیله دیگر)
۳- فرد را در وضعیت خوابیده به پشت قرار دهید و از ثبات گردن وی مطمئن شوید.
۴- وجود نبض را بررسی کنید. (در بزرگسالان کاروتید ـ در اطفال و شیرخواران براکیال ـ فمورال)
۵- CPR را آغاز کنید.
۶- پس از 30 ماساژ دو تنفس بدهید. تمام کارهای ACLS مثل دادن شوک، تزریق داروها و مایعات باید هم‌زمان با BLS یعنی ماساژ قلبی و تهویه باشد. کودکان و شیرخواران نیازمند دفیبریلیشن باید اولین دوز آن را j/kg2 (تک‌فازی یا بای‌فازیک) دریافت کنند و دوزهای بعدی را j/kg4 دریافت کنند. همان‌طور که می‌دانید زمان انجام BLS و دفیبریلیشن اهمیت دارد. زیرا اگر در همان ابتدا دفیبریلیشن انجام شود 90% بهبودی می‌دهد و به ازای هر یک دقیقه تأخیر 10% از موفقیت آن کاسته می‌شود.
ـ نکته بسیار مهم:  زدن دارو مثل اپی‌نفرین در PVT/VF و یا داروهای دیگر ضد آریتمی باید هم‌زمان با انجام CPR و شوک باشد.و نباید دادن شوک را به خاطر تزریق دارو به تاخیر انداخت. اگر بیماری با دادن شوک، گردش خون خودبه‌خودی پیدا کند، ماساژ آن را بدتر نمی‌کند و هیچ ضرری ندارد. تجربه کاربرد وازوپرسین در اطفال به مطالعات بسیار کمی محدود می‌شود و هنوز استفاده اپی‌نفرین با دوز mg/kg01/0 هر سه دقیقه بدون دوزهای افزاینده، بهترین راه درمان است. 
روش های تشخیصی اسیدوز تنفسی و متابولیک – الکالوز تنفسی و متابولیک
برای ارزیابی اسیدوز و الکالوز تنفسی با معیارهای  PH , PCO2  سنجیده می شود و افزایش PH و کاهش PCO2 الکالوز تنفسی و کاهش PH و افزایش PCO2 اسیوز تنفسی را ایجاد می کند.
برای ارزیابی اسیدوز و الکالوز متابولیک علاوه بر معیارهایBE  H co3  ,PH ,  مورد سنجش قرار می دهندو فاکتورهای بافری و کلیوی و الکترولیتی بدن نیز بر آن بی تاثیر نیست. افزایش هر کدام از این سه فاکتور سبب الکالوز متابولیک و کاهش آن سبب اسیدوز متابولیک می شود.
اسیدوزیس:
•    اسیدوزیس PH خون کمتر از 35/7با منشاء تنفسی یا متابولیک می باشد 
•    اسیدوز تنفسی:  افزایش اسید کربنیک خون
علل:
•    هیپوونتیلاسیون
•    اختلال در عملکرد عصبی عضلانی 
•    تضعیف مکانیسمهای عصبی تنفسی در ساقه مغز 
درمان:
•    درمان علت اولیه و تهویه مناسب و کافی ،تجویز برونکودیلاتورها ،استفاده از تهویه مکانیکی و اگر PH کمتر از 7/1 بود تجویز بیکربنات سدیم


اسیدوز متابولیک:
•    افزایش سایر اسیدهای موجود در خون مثل اسید لاکتیک،پیروویک،سولفوریک ،سیتریک و بتا بوتیریک هیدروکسی و کاهش غلظت یون بیکربنات.
علل:
1- احتباس اسید به دلیل خوردن مواد اسیدی یا سازنده آن مثل: آسپیرین به اسید استیل سالسیلیک ،متانول به اسید فرمیک اتیلن گلیکول به اسید اگزالیک.
2- احتباس اسید به دلیل ساخته شدن اسیدهای متابولیک مثل هایپر تیروئیدیسم،اسیدوز لاکتیک، شوک، مرحله هیپر متابولیک بعد از سوختگی یا تروما
3-  احتباس اسید به دلیل استفاده از روشهای متابولیک غیر طبیعی یا ناقص مانند کتو اسیدوزیس دیابتی، کتواسیدوزیس لاکتیک، کتواسیدوزیس ناشی از گرسنگی
4- اختلال در تخلیه اسید از بدن مانند نارسائی اولیگوریگ کلیه، اسیدوز توبولی، هایپو ولمی شدید و شوک
5- کاهش بیکربنات به صورت اولیه مانند اسهال شدید ، استفراغ محتویات روده کوچک، 
علائم
علائم ناشی از کاهش PH مایع مغزی نخاعی است که منجر به دپرسیون CNS می شود:هایپر ونتیلاسیون، سردرد، آریتمیهای قلبی، دردهای شکمی، هایپر کالمی، تیرگی شعور، گیجی ،خواب الودگی و کما
درمان
رفع علت اولیه و در صورت لزوم بالا بردن PH با بیکربنات وریدی ولی احتمال آلکالوز متابولیک وجود دارد.
آلکالوزیس Alkalosis 
افزایش PH خون بیشتر از 45/7 را آلکالوزیس می گویند.
آلکالوز تنفسی
زمانی که دفع CO2از ریه ها به هر علت افزایش یابد آلکالوز تنفسی رخ می دهد.
علل: اضطراب ، ترس، گریه و شیون طولانی، هایپوکسی، بعضی از صدمات مغزی، سپتی سمی گرم منفی، هایپر ونتیلاسیون ناشی از تنظیم نامناسب دستگاه بنت،تب بالا، مننژیت، انسفالیت، مصرف بیش از حد سالسیلاتها و دزهای بالای پروژسترون.
 
علائم
تعریق، برافروختگی، پارستزی انگشتان پا، کرامپهای عضلانی، مثبت شدن علامت تروسو و شووستوک ،تتانی، سنکوپ، آریتمی های قلبی به دلیل هیپو کالمی و هیپو کلسیمی
درمان
رفع علت اصلی ،باید روند هیپر ونتیلاسیون را آهسته کرد.
آلکالوز متابولیک
کاهش هر نوع اسید به جز اسید کربنیک در خون
علل:
1-    کاهش اسید مثلا در اتلاف معده ای مثل ساکشن و استفراغ اتلاف از طریق ادرار در هیپر آلدسترونیسم ،درمان با دیورتیکها، هایپو کالمی
2-     افزایش قلیا ،مصرف بی رویه لاکتات یا استات، ترانسفیوژن مقادیر بالای خون 
 علائم کلینیکی: 
ناشی از افزایش PHمایع مغزی نخاعی است.تهوع و استفراغ بی حسی انتها ها ، تتانی، تشنج، کانفیوژن، خواب آلودگی
درمان: رفع علت اصلی و افزایش ترشح کلیوی یون بیکربنات با استازولامید ،تصحیح هایپوکالمی ،دیالیز ویا تجویز اسید کلرید ریک و کلرید آمونیوم تحت مانیتورینگ.

روش انجام پالس اکسی متری را در بیماران پس از احیای قلبی، ریوی
 مطالعات بسیار زیادی نشان داده‌اند که یک پالس اکسیمتری خوب از وضعیت اشباع اکسیژن چه از طریق شریان‌های Pre ductal و چه Post ductal، به دنبال تولد از زایمان طبیعی یا سزارین چه در سطح دریا وچه ارتفاعات می‌تواند اطلاعات قابل اعتمادی به ما بدهد. پالس اکسیمتری‌های جدید، که پروب آنها طوری طراحی شده است که ویژه نوزادان می‌باشد وسیله‌ای قابل اطمینان برای نشان دادن درصد اشباع اکسیژن خون شریانی در یکی دو دقیقه اول پس از تولد هستند. پالس اکسیمترهای جدید هم برای نوزادان رسیده و هم نارس، چه آنهایی که نیازمند احیا هستند و چه نوزادان سر حال، چه نوزادانی که برون‌ده قلب کافی دارند و چه در زمان احیا، همچنین نوزادانی که تحت تهویه با فشار مثبت هستند (Positive Pressure Ventilation) و رنگ مناسبی دارند یا سیانوز هستند نیز قابل اعتماد است. کلاس (I LOE)
آیا می‌دانید کدام نواحی بدن بهترین مکان‌ها برای قراردادن پروب پالس اکسیمتر در نوزادان است؟
شریان‌های Pre ductal یعنی؛ اندام فوقانی راست، در سطح مچ یا سطح داخلی کف دست.در ضمن برای به دست آوردن اطلاعات دقیق‌تر بهتر است اول پروب را به نوزاد متصل کنید سپس به دستگاه متصل نمایید.(کلاس IIB و LOE)
پالس اکسیمتری و گازهای خون شریانی PulseOximetry and Arterial blood GAS
پالس اکسیمتری می‌تواند میزان اشباع اکسیژن خون شریانی را نشان دهد و در صورت کاهش SPO2، به سرعت شما را آگاه کند. اگر بیمار 94%  SPO2  داشت، کم‌کم FIO2 را کاهش دهید تا کمترین مقداری که 94%  SPO2 بماند. اندازه‌گیری گازهای خون شریانی یعنی ABG کمک بسیار زیادی در تشخیص اکسیژنیشن و ونتیلیشن بیمار و هم‌چنین میزان آسیب ریوی می‌کند.
در فاز پس از احیا Post CPR ، هدف رساندن PaO2 به حدود mmHg100 است و PaCO2 به حدود mmHg40-35، پس اگر در ABG، mmHg  PaO2100 بود میزان FIO2 را کم‌کم کاهش دهید تا حدی که در ABGهای بعدی که می‌گیرید، PaO2 در محدوده mmHg100 باشد. در ضمن با تقسیم PaO2 بر FIO2 یعنی PaO2/FIO2 و عددی که به دست می‌آید می‌توانید وضعیت ریوی را نیز کنترل کنید. 
آیا پالس اکسیمتری دچار خطا می‌شود؟
بله، فاصله بین پروب و پوست دست نوزاد (اثر Pheumbra)
اختلالات Hb
وجود کربوکسی هموگلوبینSPO2
پیگمانتیشن پوستی
آنمی شدید    
وازوکنستریکشن شدید
هنگام پالس اکسیمتری، SPO2 نوزاد نارس چه عدد باشد؟
 در نوزادی که ضربان قلب رو به افزایش دارد، خوب تهویه می‌شود و رنگ مناسبی پیدا می‌کند، 80%  SPO2  70% قابل قبول است.
 در نوزادی که 80% < SPO2 دارد و ضربان قلب کاهش پیدا کرده است باید درصد اکسیژن مکمل یعنی FIO2 را بالا ببریم. 
در نوزادی که 85%  >SPO2 دارد و حرکت قفسه سینه ندارد باید با PPV تهویه او را برقرار کنیم. بهترین نشانگر تهویه و اکسیژنیشن خوب در نوزاد نارس چیست؟
مجموع علایم قلبی، ریوی و رنگ نوزاد، زیرا هیچ‌کدام به تنهایی نمی‌تواند بیان‌کننده اشباع مناسب خون از اکسیژن باشد پس باید با پالس اکسیمتری همراه گوش کردن به صدای قلب و تنفس‌های خودبه‌خودی و مناسب و تا حدودی رنگ نوزاد تهویه مناسب را برقرار کرد.
خطاهای پالس اکسیمتری
پالس اکسیمتری براساس جذب طول موج خاصی توسط Hb، یعنی 660 و 940 نانومتر کار می‌کند، سه نوع پروب دارد (انگشتی، گوشی و ویژه بینی).
دقت پالس اکسیمتری در 80% < SPO2 حدود 4% خطا دارد. و هر چقدر SPO2 از 80% به سمت پایین بیاید انحراف معیار آن از 4%  بیشتر خواهد بود.
لطفاً به منحنی جداسازی Hb از اکسیژن خوب توجه کنید.
در فشار اکسیژن mmHg20= PaO2، SaO2 حدود 40% خواهد بود.
در فشار اکسیژن mmHg27= PaO2، SaO2 حدود 50% خواهد بود.
در فشار اکسیژن mmHg40= PaO2، SaO2 حدود 75% خواهد بود.
در فشار اکسیژن mmHg60= PaO2، SaO2 حدود 90% خواهد بود.
و وقتی فشار PaO2 از mmHg60 تا حدود mmHg300 بالا می‌رود، SaO2 تنها در محدوده 90 تا 98% تغییر می‌کند، پس ما نمی‌توانیم با پالس اکسیمتری فشار اکسیژن شریانی را تخمین بزنیم یعنی ممکن است نوزادی با فشار اکسیژن شریانی mmHg80، SaO2 حدود 95% داشته باشد یا با فشار اکسیژن شریانی mmHg200، که خیلی خطرناک‌ است و عوارض مسمومیت با اکسیژن را ایجاد می‌کند. پس تنها با پالس اکسیمتری نمی‌توان جلوی مسمومیت با اکسیژن را گرفت.
در ضمن شرایطی همچون کاهش برون‌ده قلب، اتصال شل پروب به پوست نوزاد، سر و صداهای اتاق عمل، آنمی شدید و... می‌تواند در کار پالس اکسیمتری اختلال ایجاد کند.
الگوی کلی ABG وجایگاه آن در CPR
 الگوی گازهای خونی مبحثی است که در قربانیان بعد از مرحله احیا باید مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد. از طرفی هدف از اکسیژنیشن رساندن درصد اشباع اکسیژن خون شریانی به 94٪   است. اگر mmHg35 PETCO2 < شد میزان حجم جاری یا RR را کاهش دهید.اگر mmHg40 PETCO2 > شد، میزان حجم جاری یا RR را افزایش دهید. 
بعد از ارزیابی هیپوکسمی خون در CPR و احیای هیپوکسی باید از نظر اختلالات اسیدو باز باید ارزیابی و اصلاح صورت گیردید میزان طبیعی PHمایعات بدن= 45/7-35/7 و افزایش یون H+ منجر به افزایش اسیدیته مایعات شده و PH خون کاهش می یابد. و کاهش یون H+ منجر به کاهش اسیدیته مایعات شده و PH خون افزایش می یابد(الکالوز).
    میزان طبیعی Paco2  بدن بین 45- 35 میلی متر جیوه است. هر چه میزان طبیعی Paco2  افزایش یابد، میزان اسیدیته خون افزایش یافته و PH کاهش می یابد. هر چه میزان طبیعی Paco2  کاهش یابد، میزان اسیدیته خون کاهش یافته و PH افزایش می یابد.
    یکی از بافرهای مهم خون H co3  است.و در مواقع ضرورت یون H+ را جذب و یا آزاد نموده و در نتیجه موجب تعادل میزان یون H+ در مایعات بدن می گردد. و میزان طبیعی بی کربنات در بدن 26- 22 میلی¬اکی¬والان در لیتر است. هر چه میزان H co3        
خون افزایش یابد حالت الکالوز خون بیشتر شده است PH افزایش می یابد.  هر چه میزان H co3   خون کاهش یابد حالت اسیدوز خون بیشتر شده است PH کاهش  می یابد.
پیس میکر و مراقبت های پرستاری بعد از جای گذاری پیس میکر موقت
در گذشته پیس میکرها را فقط در موارد مرگبار و برای نجات جان بیمارتعبیه می کردند ولی امروزه پیس میکرها قادرهستند که علاوه بر افزایش طول عمر، کیفیت زندگی بیماران را هم بهبود بخشند. به کمک پیس میکر غالب بیماران می توانند به زندگی عادی خود بازگردنند، کار خود را از سر بگیرند، از فرزندان و نوه های خود مراقبت کنند و حتی به تفریحات و ورزش خود ادامه دهند.با خواندن این کتابچه می توانید پاسخ برخی از سوًالات خود را در این زمینه بیابید.قلب طبیعی چگونه کار می کند؟چرا به قلب اصطلاح پمپ اطلاق میشود ؟وظیفه قلب تحویل اکسیژن و مواد غذائی به تمام ارگانها و بافتهای بدن میباشد. این کار توسط قلب با پمپ کردن خون از ریه ها (محل برداشت اکسیژن) به تمام نواحی بدن (محل تحویل اکسیژن) صورت میگیرد. خون سپس توسط قلب به ریه ها باز میگردد و درنتیجه جریانی بصورت مدار شکل میگیرد که شما را در طی شبانه روز و برای سالها زنده نگه میدارد.اجزاء قلبقلب شما از چهار حفره مرتبط به هم تشکیل شده است که هرکدام در عمل پمپ کردن خون نقش دارند. خون با اکسیژن کم، از تمام نواحی مختلف بدن به دهلیز راست می ریزد.وقتی دهلیز راست پر شد خون را به حفره زیرین خود یعنی بطن راست می فرستد. این حفرهً بزرگتر خون را از طریق سرخرگ ریوی به ریه ها می فرستد.در ریه، خون از اکسیژن غنی میشود و از طریق سیاهرگهای ریوی به قلب (دهلیز چپ) باز میگردد. وقتی دهلیز چپ پرشد خون را به حفره زیرین خود میفرستد. این حفره، یا همان بطن چپ، با استفاده از عضلات قوی خود خون را به سرتاسر بدن پمپ میکند .چگونگی شکل گیری ضربان طبیعی قلبمیلیونها سلول قلب به امواج کوچک الکتریسیته واکنش نشان میدهند. امواج الکتریسیته در قلب توسط قسمت مخصوصی در ناحیه فوقانی دهلیز راست ساخته میشوند که به آن گره سینوسی- دهلیزی گفته میشود.

قلب طبیعی در هر دقیقه چند بار می تپد ؟ضربان قلب طبیعی بین ۶۰ تا ۱۰۰ بار در دقیقه میباشد. این ضربانات منظم بوده و فواصل بین آنها تقریبا” برابر است . بسته به نیاز بدن به اکسیژن ضربان قلب میتواند کند ویا تند شود و در واقع بدن به قلب میگوید که به چه میزان اکسیژن نیاز دارد.
گره سینوسی چیست ؟گره سینوسی گروهی از سلولهای تخصصی در دهلیز راست هستند که امواج الکتریکی را تولید کرده وبه تمامی قلب می فرستند. گره سینوسی پرشدن دهلیز از خون را حس میکند و با فرستادن یک موج الکتریکی باعث انقباض دهلیزی میشود، که این انقباض خود باعث خروج خون از این حفره و ورود آن به بطن میشود.
گره دهلیزی – بطنی چیست ؟گره دهلیزی – بطنی گروهی دیگر از سلولهای تخصصی در بین دهلیز و بطن میباشند که امواج الکتریکی ناشی از گره سینوسی را از دهلیزها به بطنها منتقل میکنند. با توجه به تاخیری که در این انتقال وجود دارد بطنها بعداز اینکه توسط انقباض دهلیزی پر شدند منقبض شده و خون را به ریه ها و سرتاسر بدن میفرستند.
آریتمی ها (اختلالات ضربان قلب)آریتمی به هرگونه اختلال در ضربان قلب اطلاق میشود، که میتواند نامنظم، بسیار تند و یا بسیار کند باشد.
انواع مختلف آریتمی ها کدامند ؟
خیلی کند – برادی کاردیبرادی کاردی به معنی کندی ضربان قلب است. قلبی که در تمام اوقات خیلی کند میزند میتواند منجر به خستگی و سرگیجه شخص شود زیرا با کند شدن ضربان قلب، خون کافی به ارگانهای مختلف بدن نمیرسد. یک ضربان ساز (پیس میکر) میتواند ضربان قلب را در این شخص به حالت طبیعی برگرداند.
خیلی تند – تاکی کاردیتاکی کاردی به معنای تندی ضربان قلب است. اگر قلب با ضربان بسیار تند بطپد حفرات فرصت پرشدن را پیدا نمیکنند و بنابراین قلب قادر به پمپ کردن خون کافی و در نتیجه اکسیژن به ارگانهای بدن نخواهد بود که در نهایت منجر به سرگیجه، سنکوپ و حتی ایست قلب میشود. بعضی تاکیکاردی ها در حفرات فوقانی و بعضی در بطنها روی میدهند.
1-    ثبت ECG اولیه از 12 لید جهت کنترل هر گونه تغییر در محل کاتتر پیس
2-    - گرفتن عکس ریه جهت اطمینان از ایتکه نوک کاتتر در قسمت قدامی بطن راست قرار دارد .
3-    - محدود کردن حرکات بیمار به منظور پیشگیری از جابجایی محل سیم ها
4-    - افزودن میزان فعالیت های بیمار ، تحت نظر پزشک
5-    - ثبت موارد زیر روی چارت بیمار :
الف - تاریخ و زمان ورود سیم
ب - نوع سیم و محل قرار گیری آن
ج - مد پیس میکر ( ثابت یا هماهنگ)
د - روشن یا خاموش بودن ژنراتور نبض
ه - تنظیم تعداد نبض در دقیقه
سطح آستانه تحریک پذیری سلول قلب و میزان برون ده تنظیم شده ژنراتور بر حسب میلی آمپر ( در مورد پیس میکر های دو حفره ای ، باید برون ده مورد نیاز بر حسب میلی آمپر برای دهلیز و بطن هر دو نوشته شود). مقدار حساسیت تنظیم شده دستگاه بر حسب میلی ولت تعریف شده است. فاصله AV بر حسب میلی سکوند ( در صورت استفاده از پیس میکر دو حفره ای) می باشد.
6-    کنترل آستانه تحریک پذیری حداقل هر 6 ساعت یکبار و ثبت آن با تاریخ و ساعت
7-    بت استریپ توسط مانیتور حداقل هر 4 ساعت یکبار ، اندازه گیری ریت و فواصل سیکل های قلبی جهت کنترل عملکرد پیس
8-     تعویض پانسمان روزانه ناحیه ورود سیم پیس به صورت زیر :
الف -  تمیز کردن ناحیه با یک محلول ضد عفونی کننده نظیر بتادین
ب - افزودن یک لایه از پماد بتادین در محل
ج -  گذاشتن یک لایه گاز استریل خشک روی ناحیه
د - گزارش هر گونه تغییر رنگ ، ترشح یا حساسیت در ناحیه ورود سیم
9-    کنترل و ثبت کلیه علائم عفونت یا سلولیت نظیر قرمزی ، التهاب ، درناژ ، حساسیت ، گرمی ، و درد در ناحیه ورود سیم پیس
10-    کنترل درجه حرارت بیمار هر 4 ساعت
11-    کنترل بیمار از نظر بروز سایر عوارض :
الف- فلبیت
ب – ترومبوز
ج - پارگی میوکارد توسط سیم پیس که توسط علائم زیر مشخص می شود :
1-    صدای مالش پریکارد ( فرکشن راب)
2-    تغییر فشار سیستولیک حدود 10mmHg
3-    کاهش صداهای قلب
4-    تغییر در اندازه Spike های پیس
سکسکه ( تحریک عصب فرنیک ) یا انقباض عضلات بین دنده ای که می تواند به دلیل پارگی توسط کاتتر جابجایی سیم پیس و یا تنظیم مقادیر بالای جریان الکتریکی ( برونده ) بر حسب میلی آمپر باشد .
12-    توجه به تغییرات الکترولیتی بیمار ، بخصوص پتاسیم سرم
13-    اطمینان از اینکه هیپ نوع وسیله الکتریکی مثل ریش تراش برقی و رادیو و تویزیون در دسترس بیمار نیست 
Choking Syndrome
خفگی زمانی اتفاق می افتد که مانعی در برابر راه تنفسی قرار می گیرد و مانع از رسیدن اکسیژن کافی به ریه ها و بافت های بدن می شود. 
علل خفگی :
 * مسدود شدن راه هوایی
 ( وجود جسم خارجی ، فشرده شدن راه تنفسی به وسیله دار )
 * کمبود هوا
 * آسیب به قفسه سینه ( جراحت )
 * اسپاسم (انقباض) حنجره (غرق شدگی )
 * مسمومیت ناشی از استنشاق دود 
 * اختلالات مغزی – نخاعی
 * اختلال در برداشت اکسیژن توسط بافت ها


کمک های اولیه در
مسمومیت با گازهای استنشاقی

خارج کردن مصدوم از محیط  بسته و انتقال به محل امن و دارای هوای آزاد 
* اگر محل شما دارای پنجره یا در می باشد سعی کنید پنجره ها را باز کرده و جریان هوا را برقرار نمائید.
* سعی کنید در سطوح نزدیک به کف اتاق قرار بگیرید.
* خلوت کردن اطراف مصدوم  
* باز کردن یقه و لباس هایی که مانع از تنفس بهتر می شود .
* در صورتی که مصدوم تنفس ندارد به او تنفس مصنوعی بدهید .

 

 

غرق شدگي (Drowning   )
در پی افتادن يك فرد نااشنا به فن شنا در آب يا در صورت وجود عواملي از جمله از دست دادن تعادل و افتادن در آب عميق، اصابت ضربه به شناگر يا مصرف دارو و الكل قبل از ورود به آب، فرد به زير آب رفته و هنگام نفس كشيدن مقداري آب را نيز مي‌بلعد. در اين تكاپو آب نيز وارد دستگاه تنفس شده و به دليل اسپاسم و گرفتگي حنجره، راه‌هاي هوايي بسته شده و فرد دچار كمبود اكسيژن و خفگي مي‌شود.
انواع غرق شدگي:
    غرق شدن مرطوب: اگر هنگام غرق شدگي آب وارد شش‌ها شود، غرق شدگي از نوع مرطوب خواهد بود. 


    غرق شدن خشك: گاهي به‌دليل گرفتگي و اسپاسم شديد عضلات حنجره (گلو) راه تنفسي بسته شده و امكان عبور هوا مختل مي‌شود و فرد دچار خفگي مي‌گردد. اين در 10 – 20 % غرق شدگي‌ها رخ مي‌دهد و تحت عنوان غرق شدگي خشك گفته مي‌شود.

اقدامات لازم:
1.    با سرعت هر شيء خارجي مثل شن را از دهان مصدوم خارج كنيد و تنفس مصنوعي را بدون معطلي شروع كنيد، اگر توانستيد اين‌كار را داخل آب قبل از رساندن مصدوم به خشكي انجام دهيد.
2.    در خشكي مصدوم را در وضعيت خوابيده به شكم قرار داده، سر به يك طرف چرخانده شود. پاهاي شما در دو طرف باسن مصدوم باشد. دست‌ها را دو طرف قفسه سينه در زير دنده‌ها قرار داده و به قسمت داخل و بالا فشاري بیآوريد تا هم محتويات معده خارج شود و هم به تنفس مصدوم كمك كند (مانورشيفر).
3.    در مرحله بعد تنفس مصدوم را كنترل كنيد، در صورت لزوم CPR را شروع كنيد.
4.    به محض آنكه تنفس به حالت عادي بازگشت او را در وضعيت بهبود يا نيمه دمر قرار دهيد. 
5.    مصدوم را گرم نگه داريد. در صورت امكان لباس‌هاي خيس او را از تنش خارج و مصدوم را خشك كنيد و او را با يك لباس يا حوله بپوشانيد.
6.    مصدوم را حتماً با برانكارد به صورتي كه وضعيت درماني‌اش حفظ شود به بيمارستان برسانيد.
نكته:
 اگر پايتان به زمين مي‌رسد، داخل آب با يك دست بدن مصدوم را نگهداريد و با دست ديگر در همان حال كه تنفس دهان به دهان را انجام مي‌دهيد سر را نگه‌داريد و بيني او را ببنديد. در صورتي‌كه پايتان به زمين نمي‌رسد مي‌توانيد گاهگاهي در حين حمل مصدوم به خشكي چندين تنفس به او بدهيد.

کمک های اولیه درانسداد راه هوایی
به وسیله جسم خارجی

چگونه خودمان را از خطر خفگي نجات دهيم؟
1. يك دستتان را مشت كنيد و انگشت شست خود را بر روي شكم - بين قفسه سينه و ناف – بگذاريد.
2.  اين دست را محكم با دست ديگرتان بگيريد و هر دو دست را با حركت سريع رو به بالا فشار دهيد. همچنين مي‌توانيد بر روي جسمي ثابت و افقي (مانند لبه ميز، صندلي، نرده، ...) خم شويد و شكمتان را با حركات سريع به لبه جسم فشار دهيد. 
3. اين حركت را تا خارج شدن جسم خارجي ادامه دهيد.

انسداد راه هوایی در شیرخواران و نوزادان
در ابتدا سعي كنيد جسم خارجي را - در صورتي كه قابل مشاهده است – با گرداندن انگشت در داخل دهان نوزاد خارج نمائيد. بايد مراقب باشيد كه اين كار شما جسم خارجي را بيشتر در حلق كودك فرونبرد.
در صورتي كه با انگشت موفق به خارج كردن جسم خارجي نشديد، مانند شكل پنج بار با پاشنه دست به پشت نوزاد بزنيد. سر نوزاد بايد پائين تر از بدنش قرار بگيرد. 
در صورتي كه با استفاده از روشهاي قبلي مشكل برطرف نشد، دو انگشت مياني را مانند شكل، در وسط قفسه سينه نوزاد بگذاريد و پنج بار به سرعت رو به پايين فشار دهيد. سر نوزاد در اين حالت نيز بايد پائين‌تر از بدنش قرار بگيرد.

انسداد راه هوایی در كودكان
ابتدا يك دستتان را مشت كنيد و انگشت شست خود را بر
 روي شكم كودك - بين قفسه سينه و ناف – بگذاريد. 
سپس اين دست را محكم با دست ديگرتان بگيريد و هر
 دو دست را با حركت سريع رو به بالا فشار دهيد. 
شدت بالا كشيدن نبايد به حدي باشد كه كودك از روي 
زمين بلند شود.


خفگی های شایع در کودکان:
معمولا در کودکان مایعات مانند شیر یا آب باعث خفگی می‌شود.
در کودکان زیر 6 ماه 20 تا 30 سانتی متربه سمت پایین می‌ایید و با دو انگشت بین دو کتف کودک می‌زنیم.
در کودکان 10 تا 12 ساله نیز یک پا را روی صندلی و یا جسم سختی قرار می‌دهیم ، سپس کودک را روی پا خوابانده و به پشت کودک می‌زنیم.  

بزرگسالان (هوشيار)
پشت سر شخص مصدوم بايستيد و دستانتان را به نحوي 
كه قبلاً توضيح داده شد به دور كمر وي گره بزنيد. آنگاه
 آن ها را بر روي شكم مصدوم به طرف داخل و بالا 
فشار دهيد. اين حركت را چند بار تكرار كنيد. 
در صورتي كه شخص بر روي صندلي نشسته باشد، 
مي‌توانيد اين حركت را از پشت صندلي انجام دهيد. 
بزرگسالان (بيهوش)
پاشنه يك دست را مقداري بالاتر از ناف قرار دهيد. دست ديگرتان را بر روي آن بگذاريد. دستانتان را چند بار به سرعت به سمت پائین و بالا فشار دهيد تا جسم خارجي به طرف بيرون هدايت شود. در مورد كودكان، مي‌توانيد اين حركت را با كمك دو انگشت مياني دستانتان انجام دهيد. 


تذكرات مهم :
1.در صورتي كه شخص مصدوم مي تواند سرفه كند، نيازي به كاربرد اين روش نيست.   
2.مانور هايمليخ براي كودكان كمتر از يك سال توصيه نمي‌شود و در مورد خردسالان و كودكان بايد با احتياط و ملايمت فراوان رفتار كرد.  
3.در صورتي كه در مورد مصدوم مردد به سكته و يا خفگي هستيد، مبنا را بر خفگي بگذاريد. چرا كه موارد مشاهده شده خفگي در حين غذا خوردن به مراتب بيش از سكته مي‌باشد.
4.از آنجا كه گاهي جسم خارجي ممكن است به سمت داخل شش ها هدايت شود و يا در حين عمليات نجات آسيبي به اندام ها برسد، لازم است كه شخص مصدوم توسط پزشك معاينه شود. 

نقش مدیریت و فرماندهی سیستماتیک حوادث و بلایا (HICS )
آمارها معرف رشد فزاينده‌ی وقوع حوادث در گوشه و كنار دنيا مي‌باشند. حوادث و بلايا همه ساله تلفات جاني و خسارات مالي فراواني به دولت‌ها و ملت‌ها تحميل مي‌کنند. در سال ٢٠١٠ حدود٣٨٥ حادثه‌ی طبيعي در ١٣١ كشور جهان به‌وقوع پيوست. كشور ايران با داشتن دو دريا در شمال و جنوب خود زمينه بسيار مناسبي براي ساخت سازهاي دريايي است . در اين ميان حوادث دريايي تاثير به سزايي در خرابي سازه هاي دريايي اعم از بنادر ،تاسيسات بندري و کارخانجات و تجهیزات دريايي، سكوهاي نفتي و دريايي ، شناورهاي دريايي و ناوچه های رزمی سطحی و زیر سطحی و غيره...داشته اند .  بنابراين حوزه‌ی سلامت به‌طور كل و كليه‌ی مراكز بهداشتي-درماني به طور خاص لازم ‌است خود را براي مقابله با حوادث و بلايا آماده كنند، اين آمادگي نياز به انجام فرایندي علمي براساس الگوهاي بررسي شده‌ی موفق دنيا دارد. براي جلوگيري و يا به حداقل رساندن مرگ و ميرها و آسيب هاي محيطي ناشي از آن و پیشگیری از تبدیل آن به بحران، نياز به واكنش (Response Action) مي باشد تأثیرحوادثی چون جنگ، سونامي، تهدیدات حوادث دریایی می باشد. چگونگي تدوين دستورالعمل طراحي سامانه‌ی هشدار سريع بيمارستان‌هاي نظامی و سیاردر مناطق دریایی(عقبه) و بیمارستانهای وابسته به نیروی دریایی به نحوي كه مديران بيمارستان‌ها بتوانند با استفاده از اين دستورالعمل سامانه‌ی مخصوص هر بيمارستان را براساس ظرفيت‌هاي مربوطه در ستاد فرماندهی HICS      (Hospital Incident Command System  )طراحي نمايند، تشريح می گردد. مر کز فرماندهی  باید ویژگی خاص و منابع جهت به حداکثر رساندن قابلیت های را داشته باشد. این مرکز به احتمال زیاد توسط فرمانده حادثه در زمان عملکردHICS فعال می شود. سيستم فرماندهي حادثه جهت رسيدن به اهداف مورد نظر از اصول داشتن زبان وساختار مشترك،سازماندهي با یک الگوي مشخص، اصالت كار (شامل فرد مسئول وافراد جانشين )، سيستم ارتباطي منسجم، ایجاد طرحهاي عملياتي حادثه بشكل متمركز،حوزه مديريتي قابل كنترل، ایجاد اماكن وپايگاههاي مشخص، مديريت جامع منابع انسانی و تجهیزاتی مشترک، سيستم فرماندهي واحد برای پاسخگویی و رساندن موارد بحران یا تهدیدات نظامی و منطقه ای به یک شرایط قابل قبول در کمترین زمان ممکن پیروی می کند و بکار گیری اصول فوق و گنجاندن آن در خدمات درمانی، بر گرفتگی از سیستم زبان مشترک در بین سیستم راداری و ارتباطات دریایی در بین ناوچه های سطحی و زیر سطحی، ایجاد خلاقیت در بکارگیری از منابع انسانی و تجهیزات الکترونیکی مشترک بین سیتم ناوبری نظامی در ایران و سازماندهی یک الگوی مشترکی را در منطقه برای ارتباط درمانی با بیمارستانهای عقبه با مراکز درمانی در هر یک از سامانه های سطحی و زیر سطحی توجه به سیستم مدیریت فرماندهی(HICS ) در نیروی دریایی را می طلبد  که در اصل مقاله در این رابطه بطور مفصل بحث خواهد شد.