تجهیزات مورد نیاز و کاربرد آنها در احیای قلبی ریوی

تجهیزات مورد نیاز و کاربرد آنها در احیای قلبی ریوی
          مجموعه تجهیزاتی که برای رساندن کمک فوری در شرایط فیزیکی خاص به مصدوم و نوعی حفاظت پزشکی است که در موقعیتهای مختلف برای احیای بیماران مورد نیاز است. با توجه به ماهیت ناگهانی و شرایط مصدوم که نیاز به عکس العمل سریع در زمینه تشخیص و نیز بکارگیری  وسایل دارد. لذا در دسترس بودن تجهیزات برای امدادگران لازم است.کیت کمکهای اولیه احیا می تواند انواع مختلفی داشته باشد .محتویات داخل آن بسته به نیاز و نوع پوشش پزشکی و کاربری برنامه ریزی شده است.جعبه های کمک های اولیه خود از جنس های مختلفی میباشد. تعدادی از آنها قابل حمل نیز می باشد و نوع بیمارستانی که ترالی اورژانس نوع ثابت آن که در همه اورژانس های بیمارستانی دیده می شود در جایگاه ثابت ولی بر روی چرخ قابل جابجایی می باشد.تعدادی از آنها بصورت در ماشین های آمبولانس و نیز بصورت کیفهای سیار برای کمک به مصدومان و مجروحان جنگی در میدانهای جنگ و در شرایط بحران همراه امدادگران قابل حمل می باشد
کالج سلطنتی پزشکان اورژانس آمریکا( ACEP)توصیه می کند در هر خانه کیت کمکهای اولیه برای برطرف کردن نیازهای جزئی و جدی پزشکی در مواقع اضطراری وجود داشته باشد.از طرفی همیشه شماره اورژانس محلی خود یا اورژانس های پزشکی را به خاطر داشته باشید. برای کاهش خطرات و صدمات جدی قلبی آمادگی داشته باشید و مطابق نظر کالج پزشکان اورژانس آمریکا در بیمارستانها، موسسات، سازمانها و ساختمانهای بلند وسایل کمکهای اولیه و کیت احیای قلبی و دستگاه AED باید در محوطه¬ای آماده باشد.این کیتها باید ضد آب و نسوز بوده و در این مراکز همه¬ی¬ اعضاء،خانواده¬ها،کارکنان و نیز مراقبان باید جایگاه آن را بدانند و نحوه¬ی کار برد هر یک از تجهیزات وآیتمها و داروهای اولیه آن را بدانند. در نظر داشته باشید که از دسترس بچه¬ها دور باشد. هر کیت باید حاوی یک کتابچه آموزشی  باشد. 
و انجمن قلب آمریکا به همه¬ی شهروندان آمریکایی مطابق با پروتکل 2010 توصیه کرده است آموزش های احیای قلبی ریوی پایه تنها با دست را از طریق یک برنامه کلیپ آموزشی از طریق اینترنت فرا بگیرند. هم اکنون در بسیاری از کشورهای پیشرفته که تحت آموزش همگاهی احیای قلبی، ریوی هستند، برای افراد غیر حرفه¬ای مانند کارمندان، کارگران، فروشندگان و بازنشستگان و همچنین سنین جوانی Hands only CPR را آموزش می دهند. یعنی کسانی که توانایی یا وقت آموزش مدیریت راه هوایی را ندارند، آموزش می دهند که به محض برخورد با شخص بیهوش پس از درخواست کمک تنها اقدام به ماساژ قلبی کنند .ACEP با همکاری جانسون یک کیت کامل مراقبتهای ویژه را برای احیای قلبی ریوی خانگی تهیه کرده است. از طرفی مطابق بانظریه موسسه استاندارو تحقیقات صنعتی کلیه آمبو لانس های ایران از سال 1377 مجهز به کیف کمکهای اولیه و تجهیزات حمل مصدوم و نیز کیت مراقبتهای ویژه احیای قلبی می باشند.

الف- وسایل تنفسی
1-    وسیله تهویه با فشار مثبت که قادر باشد اکسیژن 90 تا 100 در صد را به قربانی برساند.
آمبو بگ خود باز( شو همرا با کیسه ذخیره اکسیژن (حتما" کیسه ذخیره اکسیژن به انتهای آمبوبگ متصل باشد، در غیر این صورت حتی با استفاده از آمبوبگ هنگام تهویه دستی، حداکثر 40% اکسیژن به نوزاد می رسد. حجم آمبوبگ برای نوزادان 200 تا 750میلی لیتر و برای بزرگسالان بیشتر از 750 میلی لیتر مناسب می باشد[119, 120].
2-    ماسک¬های صورت آناتومیک یا بیهوشی (اوهایو) برای انتقال اکسیژن 100% هنگام تهویه مصنوعی با دست و آمبو بگ بکار می رود،که از هرگونه نشتی هوا در هنگام تهویه پیشگیری می کند.
3-    منبع اکسیژن(مرکزی یا کپسول حاوی اکسیژن) با جریان سنج که جریان تا حداکثر 10 لیتر در دقیقه و لوله های مربوطه، همیشه از پر بودن کپسول اکسیژن و یا برقراری جریان اکسیژن از راه مرکزی پیش از اقدامی و در ابتدای شروع به کار در ابتدای شیفت اطمینان حاصل کنید.
4-    ماسک صورتی ساده و کانولای بینی 2 راهه یا تک راهه برای برقراری اکسیژن آزاد.
5-    دهان بازکن و باز کننده راه هوایی، Air Way برای نوزادان تا بزرگسالان، ماسک حنجره¬ای بازکننده راه هوایی(LMA) ، کامبی ونت 

Airway : دهانی- حلقی در هر شخص بیهوش یا بدون پاسخ (حتی پیش از ایست قلبی) کاربرد دارد.
ب‌-    وسایل ساکشن
1-    دستگاه ساکشن(مکانیکی ، دستی، قابل حمل، برقی یا مرکزی) همره با لوله و اتصالات
2-    کاتتر نلاتون برای ساکشن رنگ آبی،مشکی،سبز، نارنجی 
3-    دستگاه مکنده یا سرساکشن برای تخلیه ترشحات حلق، دهان و معده و یا ساکشن ترشحات ریوی
4-    

ج‌-    وسایل لوله گذاری (اینتوباسیون)
1-    لارنگوسکوپ ویژه نوزادان و بزرگسالان همراه با لامپ و باتری اضافی 
2-    لوله تراشه با شماره 2 تا 5/8 معمولا" هر اندازه در نوزادان سن از 40 هفته کمتر باشد،لوله تراشه کوچکتری به کار می رود.
یکی از مواردی که بارها با آن روبرو می شوید، عدم آگاهی همکاران بیمارستانی از چگونگی دادن اکسیژن به بیماران است. مثلاً بارها دیده‌ شده روی بینی بیماری کانولای اکسیژن گذاشته و اکسیژن را تا 10 لیتر باز کرده‌اند، یا ماسک ساده گذاشته و اکسیژن را تا 3 لیتر باز کرده‌اند. برای کاربرد درست اکسیژن و جلوگیری از هدررفتن اکسیژن با ارزش، موارد زیر به خاطر بسپارید.
می‌دانید که اکسیژنی که ما از هوا دریافت می‌کنیم 21% است. پس هر درصدی که اکسیژن دریافت می‌شود باید به 21% افزوده ‌شود (البته این قانون تنها در مورد کانولای بینی ، درست است و استفاده از ماسک ساده یا ماسک بیهوشی همان (%) در صد نوشته شده را می‌رساند). بهترین راه برای رساندن اکسیژن 100% به بیمار، لوله‌گذاری تراشه و تهویه با آمبوبگ متصل به کیسه ذخیره است و یا ماسک بیهوشی و بازکردن اکسیژن حدود 15-10 لیتر در دقیقه است.

نکته 1: با کانولای بینی در بیمارانی که در بخش بستری هستند. حداکثر 6 لیتر اکسیژن باز کنید، زیرا بازکردن اکسیژن بیشتر نه تنها درصد اکسیژن دریافتی را بالا نمی‌برد بلکه آن را هدر می‌دهد.
نکته 2: با استفاده از ماسک ساده، اکسیژن را بین 5 تا 9 لیتر باز کنید. زیرا، کمتر از 5 لیتر سبب تنفس دوباره، CO2 بازدمی به هوای تنفس می‌شود .
در هر بیمار نیازمند به CPR، باید اکسیژن 100% به کار رود. زیرا سبب افزایش اشباع اکسیژن هموگلوبین خون می‌شود. و در احیای قلبی، ریوی از آسیب بیشتر اندام¬ها جلوگیری می کند. میزان اکسیژن دریافتی بیمار باید با پالس اُکسیمتری مونیتور شود، پالس اکسیمتری در انقباض عروقی شدید و در هایپوترمی ممکن است اشتباه کند. 

وسایل اکسیژن‌رسانی کم‌جریان یا غیر تهاجمی
 وسایلی مانند کانولای بینی، از شایع‌ترین وسایلی است که برای اکسیژن‌رسانی با جریان پایین(low-flow system )و اکسیژن رسانی استاندارد برای بیمار با تنفس خود بخودی به کار می‌رود. بخش حلقی دهان و بینی افراد به عنوان یک جایگاه ذخیره تنفسی  است، یعنی انبار کوچکی برای نگه‌داشتن هواست. یعنی در هنگام بازدم مقداری هوا در اینجا می‌ماند که با دم بعدی دوباره، استنشاق می‌شود، پس به عنوان بخشی از فضای مرده آناتومیک به حساب می‌آید. حالا وقتی ما اکسیژن مکمل به بیمار می‌دهیم. این اکسیژن، فضای مرده یاد شده را پر می‌کند و با بالابردن درصد اکسیژن دریافتی؛( 2 Flo)در دم بعدی کمتر بازدم قبلی استنشاق می‌شود. ماسک ساده یک وسیله ذخیره‌ای پایه است، پس بنابراین برحسب تنفس بیمار و جریان اکسیژن این وسیله یک سیستم با کارایی متغیر است، و برای جلوگیری از تنفس دوباره هوای بازدمی، اکسیژن باید بیشتر از lit/min5 باز شود.
برای اصلاح ماسک ساده و بالابردن درصد اکسیژن (یعنی Flo2)، این وسیله را کمی اصلاح می‌کنند و ماسک با تنفس دوباره نسبی( Partial rebreathing mask )را به کار می‌برند.ویژگی این وسیله آن است که: اول هوای بازدمی وارد کیسه ذخیر(Reservoir Bag )می‌شود و باقی‌مانده آن از ماسک بیرون می‌رود و چون اول هوای بازدمی، O2 بالاتر و2 Co پایین‌تری دارد، با دم بعدی هوای با اکسیژن بیشتری به بیمار می‌رسد. پس این ماسک Fio2 بیشتری را نسبت به ماسک ساده به بیمار می‌رساند. نکته قابل توجه در استفاده از ماسک بدون تنفس دوباره(  Non rebreather mask) اینکه به صورت یک دریچه یک طرفه عمل می‌کند و از ورود هرگونه هوای بازدمی بیمار به کیسه ذخیره خود جلوگیری می‌کند. پس کیسه ذخیره این ماسک هیچ Co2 ندارد و فقط O2 دارد. وسایل اکسیژن‌رسانی با جریان پایین Low-Flow System شامل کانولای بینی، ماسک ساده، ماسک با تنفس نسبی دوباره، ماسک بدون تنفس دوباره
 
   وسایل اکسیژن‌رسانی پُرجریان (High-Flow System) 
این وسایل، به گونه‌ای به بیمار اکسیژن می‌رسانند که تهویه دقیقه‌ای را تا 4-3 برابر افزایش می‌دهند.
1-     ماسک ونچوری یکی از این وسایل است.
هر چقدر سوراخ آن گشادتر باشد سرعت اکسیژن‌دهی کمتر و بنابراین ورود هوا کمتر می‌شود ولی درصد اکسیژن‌دهی FlO2 بالاتر می‌رود. از لوله های ونچوری برای رساندن اکسیژن با غلظت ثابت استفاده می شود. یعنی با ماسک ونچوری 40% به طور ثابت 40% FLO2 به بیمار می‌رسد.
2-    
افشانه‌ها  Nebulizer : با این وسایل از طریق اتصال T به بیمار اکسیژن می‌دهیم..
   3-  رایج ترین شکل اکسیژن رسانی پر جریان یا تهاجمی،
ونتیلاسیون است. اکسیژن رسانی دقیق از 21 تا 100 در صد انجام می شود.  
  
 وسایل باز کننده راههای هوایی 
-    ماسک  دهانی حنجره ای LMA  :
ماسك حنجره اي سوپراگلوتيك با طراحي هوشمندانه است كه اولين بار در سال 1983 توسط Brain معرفي شد و تاكنون براي تهويه حين بيهوشي حدود(150میلیون )بیمار به كار گرفته شده است. ماسك حنجره اي ابزاري است كه بدون ديد مستقيم كار گذاشته مي شود بنابراين كارگذاري راحت آن بدون آسيب به بافت هاي ناحيه حائز اهميت است. بدين منظور تكنيك هاي مختلفي با كارآيي قابل قبول بررسي و ارائه شده است .كارگذاري موفقيت آميز ماسك حنجره اي نياز به برقراري عمق كافي بيهوشي و مهار راه هوايي براي جلوگيري از اغ زدن، سرفه و اسپاسم دارد.در صورت دسترسی محدود با بیمار و احتمال آسیب دیدگی شدیدگردن و عدم امکان برقراری وضعیت مناسب برای لوله تراشه ،عدم توانایی لوله گذاری در نوزادان،لوله گذاری با شرایط سخت (Difficult intubation)از LMA استفاده می شود. کاربرد این وسیله بسیار راحت است و با 5 الی10 دقیقه آموزش می تواند مورد استفاده قرار گیرد. از ماسک حنجره¬ای 
جهت لوله گذاری اورژانسی و یا زمانی که لوله گذاری با ETT با موفقیت همراه نباشد، استفاده   می¬گردد.لازم به یادآوری است که استفاده از این لوله نمی تواند موجب پیشگیری از آسپیراسیون بیمار گردیده و لذا می تواند کوتاه مدت و تا زمانی که برای بیمار ETT گذاشته شود.مزایای استفاده از LMA باز نگهداشتن راه هوایی است. از دستگاهAirway  سوپراگلوتی(LMA )به عنوان جایگزین تهویه با بگ و ماسک و لوله تراشه می توانید استفاده کنید.
-  
 راه هوایی دهانی حلقی (Air way ):
برای بالا نگهداشتن زبان  وجلوگیری از بسته شدن حلق ناشی از به عقب رفتن زبان مورد استفاده قرار میگیرد.استفاده از این وسیله باعث تحریک ته حلق شده و در نتیجه رفلکس Gag بیمار می گردد و لذا توصیه شده تنها در بیماران بیهوش بکار رود. مزایای این روش: از به عقب برگشتن زبان و انسداد راه هوایی پیشگیری می کند. و معایب ان در بیماران هوشیار موجب تحریک رفلکس اغ زدن می گردد.
-  
 راه هوایی بینی حلقی(Nasopharyngial Air way):
عملکرد آن شبیه راه هوایی دهانی حلقی است این وسیله، لاستیکی و نرم بوده و از مسیر بینی وارد شده و انتهای آن در پشت حلق قرار می گیرد بیماران هوشیار این وسیله را بهتراز ایروی  تحمل می کنند . برتری دیگر آن در این است که می توان با سهولت بیشتری نظافت دهان بیمار را حفظ نمود. مزیت آن بیماران هوشیار بهتر از ایروی آن را تحمل می کنند. وایجاد مسیری مناسب و تمیز برای ساکشن که می توان برای چند روز از آن برای بیمار استفاده کرد و معایب آن صدمه به بینی است.و افزایش خطر سینوزیت می باشد.
-  
 لوله مشترک مری تراشه (Combitube ):
مزایای کامبی تیوب، که دارای ماسک صورت و شبیه لوله تراشه است در این است که جداسازی راه هوایی، کاهش ریسک آسپیراسیون و تهویه قابل اعتمادتری دارد. برتری کامبی تیوب  بر لوله تراشه به آموزش آسان و استفاده از آن است.تهویه و اکسیژناسیون آن به خوبی با لوله تراشه قابل مقایسه است. آسان و سریع بودن لوله گذاری و عدم امکان قرارگیری لوله به طور اشتباه در مری وجود دارد. و بالون لوله از آسپیراسیون پیشگیری می کند.و معایب آن بطور موقت و تنها برای چند ساعت قابل استفاده است.
ست لوله گذاری
تجهیزات و وسایل لوله گذاری
    لارنگوسکوپ با تیغه های مکنتاش(Macintosh))تیغه¬ای منحنی) و میلر(تیغه¬ای صاف)
    لوله تراشه در سایزهای مختلف از 6 تا 8.5
    چسب و یا باند و یا فیکساتور مخصوص جهت ثابت نمودن لوله تراشه
    ایروی برای جلوگیری از گاز گرفتن لوله تراشه توسط بیمار
    دستکش استریل 
    سر ساکشن استریل و دستگاه ساکشن
    گوشی پزشکی و مانیتورینگ قلبی، پالس اکسیمتری، نشانگر میزان CO2 انتهای بازدمی و سرم فیزیولوژی

داروهای لازم 
•    داروهای سداتیو مثل دیازپام
•    داروهای فلج کننده عضلانی مانند ساکسینیل کولین(Succinylcholine)
•    داروهای ضد درد مثل مورفین
•    اسپری لیدوکایین برای بی حسی کردن موضعی حلق
لوله گذاری داخل تراشه معمولا" در شرایط اورژانسی انجام شده و بدین ترتیب خانواده بیمار در استرس قرار دارند.لوله تراشه راه هوایی را باز نگهداشته واجازه ساکشن ترشحات را  می دهد، از طرفی شرایط رساندن اکسیژن با درصد بالا را فراهم می کند . یک راه جانبی برای رساندن بعضی از داروهاست و اجازه استفاده از حجم جاری مشخص را می دهد.و در نهایت در صورت داشتن کاف راه هوایی را از آسپیراسیون حفظ می کند.پرسنل بخشهای ویژه نیازمند آموزش کافی و مداوم برای لوله گذاری  هستند.شکل تراشه در بزرگسالان استوانه¬ای و در نوزادان مخروطی شکل است.تنگ ترین بخش تراشه در بزرگسالان تنگ‌ترین بخش تراشه در بزرگسالان در سطح طناب‌های صوتی است ولی در اطفال و نوزادان پس از آن است.
حنجره: در نوزاد قُدامی‌تر و طول تراشه کوتاه‌تر است، حنجره در گردن بالاتر است (در اطفال در سطح مهره¬های دوم و سوم گردنی و در بزرگسالان مهره گردنی چهار و ششم می باشد). اپی گلوت در نوزادان U یا امگا شکل است، نرم‌تر و شل‌تر از بزرگسالان است.
انتخاب لوله تراشه
               kg  5/1 >  لوله تراشه با قطر داخلی 2-5/2  میلی‌متر        
قطر لوله تراشه      kg 5/2-5/1         لوله تراشه با قطر داخلی 3 میلی‌متر
              kg 5/2<   لوله تراشه با قطرداخلی 5/3 میلی‌متر
مواظب، فروبردن بیش از حد لوله تراشه باشید، زیرا سبب داخل شدن آن به برونش (معمولاً برونش اصلی راست) می‌شود و تهویه فقط در یک ریه صورت می‌گیرد. نتیجه آن هایپوکسمی و گاهی پنوموتوراکس خواهد بود. بهترین معیار برای درستی لوله‌گذاری، استفاده از کاپنوگرافی و اتصال  ترانس دیوسر آن به لوله تراشه و بازخوانی میزان   2 CO  بازدمی است. اگر لوله تراشه به درستی درون تراشه قرار گرفته باشد، پس از چند تهویه میزان2ETCO بالا می‌رود. در صورت بالانرفتن 2ETCO نشان دهنده که هنوز بیمار دچار ایست قلبی است یعنی برون‌ده قلبی ندارد یا برون‌ده قلبی خیلی ضعیفی دارد و یا لوله تراشه درون مری است. پس بنابراین عاقلانه است که درستی لوله‌گذاری علاوه بر2 ETCO با استفاده از چشم و گوش واستتوسکوپ نیز تأیید شود.
در زنان شماره لوله تراشه معمولاً کوچک‌تر از مردان انتخاب می‌شود•در زنان بزرگسال معمولاً تا عدد 21 سانتی‌متر لوله جای مناسبی قرار می‌گیرد. یعنی بین طناب صوتی و کارینا (محل دوشاخه شدن برونش)] قرار می‌گیرد. در مردان بزرگسال معمولاً 23 عدد مناسبی است داروهایی را که می توان از طریق لوله تراشه به قربانی رساند شامل وازوپرسین، اپی نفرین، نالوکسان، آتروپین، نالوکسان و ولیدوکایین می باشد.دوز داروها در بزرگسالان 2-5/2 برابر دوز داخل رگی است . دو نکته مهم اینکه دارو را رقیق کنید و با آب مقطر، نرمال سالین یا دکستروز 5% که بر حسب نوع دارو گفته می شود. از طرفی حدود  cc 10-15 نرمال سالین پس از تزریق دارو داخل تراشه می ریزیم تا به جذب داروکمک کند.

لوله تراشه
 داراي يك كاف در انتها و يك بالن راهنما در ابتداي خود است كه با 5 تا 8 سي سي هوا پر مي شود. لوله هاي بدون كاف معمولا براي  CX Rayكودكان زير 8 سال مورد استفاده قرار ميگيرد. يك خط راديو اوپك در سرتاسر كناره لوله وجود دارد كه توسط ا.ن ميتوان با2 تا 9 ميليمتر متغير  محل قرارگيري لوله را مورد بررسي قرار داد. قطر داخلي لوله كه نمايانگر شماره لوله تراشه نبز هست،از 5 بوده،  هر كدام از اندازه هاي آن به ميزان 5 ميلي متر با هم تفاوت دارند. فواصل متعددي هم كه بر حسب سانتيمتر روي لوله علامت گذاري شده است بيانگر فاصله انتهاي لوله تا لبهاي بيمار است. در يك فرد بالغ معمولا اين فاصله حدود 20 تا 22 سانتيمتر از سطح دندانها است. در چنين فاصله اي انتهاي لوله تراشه حدود 2تا 3 سانتيمتر بالاتر از كارينا (محل دو شاخه شدن تراشه ) قرار ميگيرد. در مردان عموما از لوله تراشه با قطر داخلي 8 ميليمتر استفاده ميشود و در زنان از لوله تراشه 7 استفاده ميشود. در هنگام لوله گذاري ،لوله اي با سايز كوچكتر نيز در دسترس باشد زيرا در صورت برخورد با موارد مشكل ميتواند كمك كننده باشد.
اندیکاسیون وکنتر اندیکاسیون لوله گذاری 
اندیکاسیون های لوله گذاری داخل تراشه 

1.    عدم توانایی تهویه کافی بیمار غیر هوشیار 
2.    عدم وجود رفلکس های حفاظتی راه هوایی(کما، ایست قلبی) 
 مزایای لوله گذاری؛ می تواند برای مدت طولانی تری و تا حداکثر 2 هفته مورد استفاده قرار گیرد.ایجاد مسیری استریل برای ساکشن نمودن راه هوایی ایجاد نمود. بعضی از داروهادر زمان احیا از این مسیر وارد تراشه می شود.(راه وریدی در دسترس نبود). برحسب وضعیت بیمار می توان از راه بینی و یا دهان لوله را وارد تراشه نمود. معایب آن، بیمار برای لولهاری برای پیشگیری از خروج لوله  توسط خودش نیاز به آرام بخش دارد. بیمار هوشیار احساس ناخوشایندی دارد و بیمار هوشیار قادر به سخن گفتن نمی باشد. 
شاخص هايي كه نشان ميدهند لوله گذاري اسان است يا مشكل؟
    فك تحتاني جلو آمده(ديدن حنجره را مشكل ميكند)
    عدم توانايي در باز كردن دهان
    دهان كوچك كه لارنگوسكوپ فضاي مانده را پر ميكند.
    دندانهاي جلو آمده يا شل بودن آنها (هيچگونه فشاري به آنها وارد نشود و از نظر شكستن دندان و يا افتادن به حلق مشاوره دندانپزشكي بهتر است)
    چاق و كوتاه بودن گرد
    عوارض لوله گذاري تراشه
    آسيب به لبها، شكستن دندان، خراشيدگي حلق، كنده شدن بافت آدنوييد، خونريزي زير مخاطي تارهاي صوتي ، خونريزي از بيني، پنوموتوراكس، ورم حنجره و ادم تراشه و عفونت راه هوايي،حساسيت به ژل لوبريكانت، زخم تارهاي صوتي، زخم مخاط قدامي تراشه بخاطر تحريك و حركت لوله، فلج تارهاي صوتي و ... لذا لوله گذاري توسط فرد ماهر و بدون اعمال خشونت انجام شود.

عوارض لوله گذاري داخل تراشه و اقدامات پرستاري جهت كاهش آن
o    عوارض شناخته شده هنگام استفاده از لوله تراشه شامل عوارض حين لوله گذاري، عوارض بعد از لوله گذاري و عوارض بعد از اكستوبه كردن بيمار است.
الف: عوارض حين لوله گذاري
1-    ترس
بيماران هوشيار ممكن است نسبت به اينتوياسيون به شدت دچار ترس شوند.
اقدامات: بهتر است بيمار را در صورت هوشيار بودن كاملا از نظر رواني آماده نماييم .
2-    تروما، لارنگواسپاسم و برونكواسپاسم
عدم مشاهده كامل تارهاي صوتي هنگام لوله گذاري، وارد كردن لوله با فشارو خشونت ممكن است منجر به ايجاد اين عوارض گردد.
اقدامات: قبل از اينتوياسيون بيمار، كاملا حلق و دهان از ترشحات پاك شده و باتري هاي لارنگوسكوپ نيز كاملا قوي و پر نور باشد.
3-     ديس ريتمي هاي قلبي
مهمترين آن برادي كاردي به دليل تحريك عصب واگ است.

اقدامات: پيشگيري از افت فشارخون
4-    جاي گذاري غلط لوله تراشه در مري 
احتمال جايگذاري غلط لوله تراشه و وارد شدن ا.ن به مري هميشه وجود دارد.
اقدامات: بايد به محض وارد كردن لوله، كاف ا.ن را باد نموده سپس توسط ا.مبوبگ به بيمار چند تنفس دستي داد و ضمن دادن تنفس قله هاي ريه هاي بيمار از نظر وجود صداهاي تنفسي سمع شود و در صورت عدم وجود صدا ناحيه گزيفوييد از نظر ورود هوا به داخل معده بايد مورد سمع قرار گيرد.
5-    وارد كردن بيش از حد لوله به تراشه:
ورود بيش از حد لوله تراشه به تراشه بيمار كه ممكن است به داخل يكي از برونش ها (غالبا برونش راست) هدايت شود، در چنين وضعيتي با پر كردن كاف لوله تراشه، برونش ديگر بسته شده و به علت عدم تهويه دچار آتلكتازي شود. ضروري است. همچنين سمع دوطرفه chest x-ray اقدامات:  به منظور كنترل محل جايگزيني انتهاي لوله تراشه گرفتن صداهاي ريه هر دو ساعت ويا بعد از تغيير پوزيشن الزاميست.
6-    استفراغ وآسپيراسيون احتمالي
هنگام اينتوياسيون از راه دهان در صورت تحريك رفلكس gag امكان بروز استفراغ به داخل تراشه وجود دارد  
اقدامات: در صورت امكان براي بيمار NGT گذاشته شده و ترشحات معده تخليه شود
7-     هايپوكسي به دليل تاخير در عمليات
اقدامات:  بهتر است قبل از اينتوياسيون بيمار به مدت يك تا دو دقيقه توسط اكسيژن صد درصد هايپر اكسيژنه شود
8-     تروماي راه هوايي فوقاني
مانند صدمه به دندانهاي بيمار، خونريزي و شكستگي تيغه بيني كه در لوله گذاري با فشار از راه بيني شايع است.
اقدامات: جهت پيشگيري از اين صدمه بايد دقت شود كه از دندانهاي بالاي بيمار به عنوان اهرم جهت بالا كشيدن تيغه لارنگوسكوپ استفاده نشود.

ب: عوارض اينتوياسيون زماتي كه لوله در محل خود قرار دارد:
1-     انسداد لوله تراشه 
به دليل تجمع ترشحات غليظ، پلاك ناشي از ترشحات خشك شده،خم شدن لوله و گاز گرفتن لوله بوسيله بيمار اتفاق افتاده و ممكن است باعث تهويه ناكافي شود.
اقدامات: بمنظور پيشگيري از خميدگي لوله تراشه ،سر در وضعيت طبيعي قرار گرفته و از خم شدن جلوگيري شود
لوله هاي ونتيلاتور بايد توسط بالش حمايت شوند
به منظور پیشگیری از گاز گرفتگی بهتر از Air way استفاده نمود
2-    نشت از كاف:
پر نشدن بالون پس از تزريق هوا، توانايي بيمار براي صحبت كردن بعد از پر شدن كاف و شنيده شدن نشت هوا در لارنكس در هنگام تنفس با فشار مثبت از علائم نشت كاف است.
3-    آسيب راههاي هوايي فوقاني:
به صورت زخم، نكروز، وتنگي ناي در اثر فشار زياد كاف به ديواره تراشه، عفونت در اثر سايز نامناسب لوله تراشه و مدت طولاني اينتوياسيون اتفاق مي افتد.
اقدامات:
    براي پيشگيري از زخم فشاري در كنار لب بايد پوزيشن لوله در داخل دهان لااقل هر 24 ساعت يك بار تغيير نمايد ويك گاز تا شده بين لوله تراشه و گوشه لبها قرار گيرد.
     استفاده از دهانشويه رقيق
     استفاده از لوله تراشه با سايز مناسب براي پيشگيري از صدمات گلوت بعد از گذشت 10 روز از ايننتوياسيون بايد اقدام به گذاشتن لوله تراكستومي صورت گيرد.
كنترل فشار كاف هر 8 ساعت كه نبايد بيش از 15 تا 20 ميليمتر جيوه باشد و هر يك ساعت بعد از ساكشن كامل دهان وحلق كاف به مدت 5 دقيقه خالي شود.

آسيب به تراشه:
عوامل موثر درآسيب تراشه شامل عفونت ، مدت زمان اينتوياسيون، سايز نامناسب لوله تراشه، جايگذاري غلط لوله تراشه،سايز كاف، انعطاف پذيري، شكل و فشار داخل كاف و بالاخره هيپوتانسيون ميباشد.
خونريزي :
 هموراژي از اطراف لوله و نبض دار شدن آن دليل بر آسيب يا پاره شدن شريان بي نام (innominate) توسط انتهاي لوله تراشه است.
اقدامات: پوزيشن لوله را درست كرده و از لوله باريكتر و كوتاهتر استفاده كرده و در صورت بروز خونريزي سريعا كاف را پر باد كرده و به پزشك اطلاع ميدهيم، راه حل انتهايي جراحي است.
6- عفونت
با توجه به حذف مكانيسم هاي دفاعي راه هوايي فوقاني احتمال بروز عفونت افزايش مي يابد.

اقدامات:
    ساكشن راه هاي هوايي با روش كاملا استريل و هر بار با يك كاتتر تازه صورت گيرد.
    لوله ها و مخزن مرطوب كننده و بخور دستگاه ونتيلاتور هر 24 ساعت تعويض گردد.
    هر 4 ساعت جهت پيشگيري از عفونت هاي حلق و دهان دهانشويه لازم است.
    وجود ترشحات رنگي، بدبو و بالا رفتن درجه حرارت ممكن است دليلي براي ايجاد عفونت ريوي باشد كه كشت از ترشحات جهت شناسايي ميكروارگانيسم ها ضروري است.

عوارض بعد از اكستوبه كردن بيمار
1-      اسپاسم يا ادم لارنكس
جزء عوارض فوري بعد از اكستويه كردن بيمار است كه بطور بالقوه منجر به انسداد راه هوايي ميگردد.
اقدامات: استفاده از هيدروكورتيزون جهت كاهش ادم لارنكس
2-    خشونت صدا
بطور موقت بوده و در عرض يكي دو هفته از بين ميرود.
3-    تشكيل گرانولوماي لارنكس و تراشه
باعث تنگي و يا انسداد راه هوايي ميگردد.
اقدامات:در زمان اينتويه بودن بيمار ترشحات بالاي كاف را مرتبا ساكشن كرده تا باعث التهاب شيميايي اطراف ناحيه تماس با لوله تراشه نشود.
4-    گشاد شدن تراشه و تراكئومالاسيا
بدنبال اينتوياسيون طولاني مدت اتفاق مي افتد.
5-    تنگي لارنكس
صدمات در سطح گلوت جزء جدي ترين صدمات اينتوياسيون هستند.
اقدامات: با انتخاب لوله تراشه مناسب، پر كردن صحيح كاف، كوتاه كردن زمان، جلوگيري از حركت تراشه ميتوان اين عارضه را به حداقل رساند.
6-    فلج تارهاي صوتي
آسيب به عصب حنجره ممكن است منجر به فلج تارهاي صوتي شود
با توجه به موارد گفته شده و عوارض ناشي از لوله گذاري غلط لذا بايد فردي اگاه و كارآزموده عمل لوله گذاري را انجام دهد.

دستگاه ساکشن (دستی، پرتابل)
ساکشن شامل شامل تخلیه ترشحات مزاحم در مجاری تنفسی و دهان است و پتانسیل سرفه را دارد. پیش از استفاده از ساکشن هرگونه تکنیک پیشرفته راه هوایی باز،تخلیه ترشحات، خون، استفراغ یا سایر مواد از اوروفارنکس به وسیله ساکشن ضروری است. هنگام ساکشن روشهای جداسازی ترشحات بدن را به دقت بکارگیرند.از دستکش، عینک محافظ، ماسک در صورت نیاز استفاده گردد.دستگاه ساکشن دو نوعند؛ ثابت و قابل حمل می باشد.در حین ساکشن ممکن سطح اکسیژن خون و ضربان قلب افت کند از این رو وضعیت تنفس، ضربان قلب و نبض بیمار را مرتب پایش کنید.عمل ساکشن تهاجمی بوده و ساکشن ترشحات راه هوایی دارای عوارض بسیاری است.
عوارض شايع مربوط به ساكشن كردن عبارتند از
•    ديس ريتمي قلبي(گاها ايست قلبي)
•    كم شدن اكسيژن خون
•    اتيلكتازي
•    خونريزي از تراشه بدليل ايجاد صدمه وارده به تراشه
•    تحريك عصب واگ
•    افزايش فشار داخل جمجمه
•    استفاده معمول و روزمره از نرمال سالين جهت نرم كردن ترشحات راه هوايي

o    اگر چه استفاده از نرمال سالين براي نرم كردن ترشحات معمول است ، اما مطالعات انجام شده نشان مي دهد كه استفاده معمول وروزمره از نرمال يالين ميتواند باعث افزايش ترشحات راه هوايي گردد. بعلاوه نتايج تحقيقات بعمل ا.مده نشان مي دهد كه با ريختن نرمال سالين بداخل راههاي هوايي ممكن است برونكو اسپاسم ايجاد شود، كه اين وضع به نوبه خود ميتواند ميزان اكسيژن را كاهش دهد بنابراين منطقي بنظر مي ا.يد، كه ابتدا عمل ساكشن كردن ترشحات بدون استفاده از نرمال سالين انجام گيرد و فقط درصورت نياز از نرمال سالين استفاده گردد.
o    وسایل ساکشن
o    دستگاه ساکشن(مکانیکی ، دستی، قابل حمل، برقی یا مرکزی) همره با لوله و اتصالات
o    کاتتر نلاتون برای ساکشن رنگ آبی،مشکی،سبز، نارنجی 
o    دستگاه مکنده یا سرساکشن برای تخلیه ترشحات حلق، دهان و معده و یا ساکشن ترشحات ریوی

انواع دستگاه ساكشن
    پرتابل: شامل يك پمپ پايي و كاتتر ميباشد.
    الكتريكي: روي ريل هايي سوار است و به پريز داخل ديوار وصل ميشود.
    ثابت با لوله بلند:  به ديوار نصب شده و داراي يك سيستم خلا و چند كنترل مستقل ميباشد.
    استفاده از ساكشن
    تكنيك عمل را براي بيمار توضيح دهيد.
    كنترل كنيد كه دستگاه به طور صحيح كار ميكند.
    مجراي تنفسي را تميز كنيد، دنداهاي مصنوعي بيمار را خارج سازيد.
    بيمار را در وضعيت سوپاين قرار دهيد.
    سينه بيمار را با يك نايلون حفاظت كننده بپوشانيد.
    استريل بودن مراحل كار را رعايت كنيد.
    بكار بردن يك كاتتر مناسب ، ترجيحا بصورت پيچ مانند كه با نزديك تر شدن به انتهاي كاتتر، قطر آن كمتر شود.
     دستكش هاي يكبار مصرف را بپوشيد، كاتتر را به دستگاه مرتبط كنيد.
    نوك كاتتر را با يك سواپ استريل تا قبل از استفاده كردن بپوشانيد.
    كاتتر را در دهان بيمار قرار دهيد
     كاتتر را در شرايطي كه بيمار احساس راحتي ميكند عبور دهيد
    ماشين را روشن كنيد
    كاتتر را در حالي كه بيرون ميكشيد، به ا.هستگي بچرخانيد.
    از كاتتر فقط براي يكبار استفاده كنيد.