کلیات مربوط به دانش CPR

     احیای قلبی ریوی عبارت است از، مهارتی که می‌توان با آن زندگی را به قربانیان دوباره هدیه کرد در شرایط اضطراری حملات قلبی عدم اقدام به احیا مصدوم منجر به مرگ و میرهای غیر ضروری قربانیان می شودو هر ساله حدود 000/100 قربانی به دلیل غرق‌شدگی، خفگی، سوختگی الکتریکی، تصادفات با وسایل نقلیه و مصرف بیش از حد داروها، جان می‌بازند. ایست قلبی شایعترین حادثه ای است که در هر زمانی می تواند برای هر کسی اتفاق بیفتد و سالانه نزدیک به 383000 ایست قلبی خارج بیمارستانی رخ می دهد و88 درصد ایست قلبی در خانه اتفاق می افتد. بسیاری از قربانیان بدون سابقه بیماری قلبی و یا عوامل شناخته شده ای سالم به نظر می رسد. نرخ بقا بطور معمول کمتر از 10 در صد برای حوادث خارج بیمارستانی و کمتر از 20 در صد برای رویدادهای بیمارستانی است. ایست قلبی ناگهانی (SCA) زمانی که فعالیت الکتریکی قلب سریع و با هرج و مرج همراه می شود که سبب توقف ناگهانی قلب می شود، در حالیکه حمله قلبی زمانی که بخشی از سیستم جریان خون قلب مسدود می شود و حمله قلبی می تواند منجر به ایست قلبی شود. پژوهش‌های انجام شده، نشانگر آنست که، نزدیک به 20در صد این قربانیان، با به کار بردن فوری و به جای CPR، دوباره از موهبت زندگی برخوردار می‌شوند. یعنی اینکه؛ اگر ما CPR را بدون درنگ و درست به کار ببریم، از هر 100 نفر، 20 نفر را نجات داده‌ایم.
     هر کسی می تواند CPR را یاد بگیرد، گزارش شده است که 70در صد امریکایی ها در شرایط یک اورژانس قلبی احساس درماندگی می کنند زیرا که آنها توانایی آموزش یا اداره احیای قلبی، ریوی را ندارند و از آنجایی که 88 در صد حملات قلبی در خانه رخ می دهد یعنی چهار نفر از هر 5 ایست قلبی در منزل اتفاق می افتد. متاسفانه کمتر از 8 در صد افرادی که دچار ایست قلبی خارج بیمارستانی می شوند احتمال زنده ماندن را دارند. در سال 2012 انجمن قلب آمریکا در یک فراخوان از همه امریکایی ها خواست که با تماشای یک کلیپ ویدیویی یک دقیقه ای آموزش CPR فقط با دست را یاد بگیرند. از دهه 1960با تاییدیه رسمی از CPR یک برنامه آموزشی برای آشنا کردن پزشکان با بسته احیای قلبی، ریوی؛ انجمن قلب آمریکا پیشرو آموزشی CPR به عموم شد. هدف آموزش در درمان ایست قلبی در اورژانس خدمات پزشکی  (EMS) بطورحرفه ای و همچنین عموم مردم، افزایش قابل توجه بقا (زنده ماندن) می باشد.
     دانشمندان در یک فرایند ارزیابی شواهد جامع و تجزیه وتحلیل آن، اولویت¬های مراحل CPR را در پرتو پیشرفت های علمی برای شناسایی عوامل بالقوه موثر بر بقاء می دانند. براساس شواهد موجود و توصیه ها به اتفاق آرا تاکید مداوم بر CPR با کیفیت بالا، ماساژ مداوم و بی وقفه قلبی با میزان و عمق مناسب و اجتناب از تهویه بیش از حد است. نجات یک طیف گسترده ای از آموزش تجربه و مهارت است. CPR با کیفیت بالا سنگ بنای یک سیستم مراقبت است که می تواند نتایجی فراتر از بازگشت گردش خون خودبخودی  (ROSC) را داشته باشد. بازگشت به قبل از کیفیت زندگی و وضعیت عملکردی بهداشت هدف نهایی یک سیستم مراقبتی احیا است. کشور نروژ از سال 1960، از نخستین کشورهایی است که CPR پایه را، یعنی BLS را، برای نوجوانان از دوره تحصیلی راهنمایی (یعنی از 52 سال قبل) آموزش می‌دهد. امروزه انجمن احیای اروپا ، آموزش CPR پایه را برای کلیه کودکان و نوجوانان مشغول به تحصیل، توصیه کرده است. زیرا، نوجوانان از گروه‌هایی هستند که به دلیل سن و الگوهای رفتاری، در گروه پرخطر قرار می‌گیرند و خیلی زیاد در برابر تصادفات، غرق‌شدگی، خفگی و... قرار می‌گیرند. پس، نتیجه می‌گیریم، که CPR از مهارت‌هایی است که، باید در پهنه گسترده‌ای از جامعه، آموزش داده شود.
تاریخچه احیای قلبی، ریوی


     از آن زمان که نوع بشر پای در این کره خاکی گذاشت، در مقابل رنج و درد همنوعان خود بی تفاوت نماند و اگر به تصاویر کنده‌ کاری شده در غارها نیز روی آوریم یعنی زمانی حدود 5000 سال پیش از میلاد، نقاشی‌هایی از تنفس دهان به دهان خواهیم دید. در 3000 سال پیش از میلاد تصاویری که از اقوام مایا  که با انجام دودزایی گیاهان از ناحیه رکتوم، روش‌های گوناگونی در بین مردم از جمله شلاق زدن، گرم‌کردن سطوح بدن، قراردادن روی چرخ‌ها و شبکه‌های دوّار و حتی سوارکردن بر اسب وجود داشت، اما نخستین کار علمی و پیشرفته؛ اقدامی که سبب انقلابی بزرگ در روش احیا شد، کاری بود که توسط ابن سینا دانشمند و پزشک بنام ایران زمین صورت گرفت. وی با استفاده از یک لوله توخالی از جنس طلا (نقره) و با استفاده از سوراخ کردن تراشه، درون‌ ریه‌های یک جسد دمید و متوجه شد که می‌توان در هنگام از کارافتادن تنفس از خارج ریه‌های بیمار را پر از هوا کرد. کار او بود که سرآغاز تمام اقدامات پیشرفته پس از وی شد و آندریاس ورسالیوس  درون‌ ریه‌های جسد چندین اسب را با یک لوله دمید. .در سال 1891 استفاده از ماساژ قفسه سینه در انسان دکتر فردریک ماس  انجام فشرده سازی برای اولین بار ماساژ قلبی غیر مستقیم قفسه سینه در انسان انجام داد. و از سال 1980 گسترش CPR با تلاش‌های آقای پیتر سافر  صورت گرفت. در سال 1901 نخستین ماساژ قلبی مستقیم (با ماساژ خود قلب) موفق در انسان انجام شد. دکتر پیتر سافر (متخصص بیهوشی)، آشکارکرد که انسداد راه هوایی در افراد بیهوش توسط زبان صورت می‌گیرد و همچنین روش اصلاح وضعیت سر و تنفس دهان به دهان به وسیله ایشان صورت گرفت و در سال 1946 نخستین ماساژ قلبی غیرمستقیم (از روی قفسه سینه) و کاربرد دفیبریلاتور در احیای بیماران در سال 1960 برای آموزش احیای قلبی، ریوی ساخت نخستین مولاژ توسط لاردل  ساخته شد. و در سال 1960 ماساژ قلبی غیرمستقیم از روی قفسه سینه انجام شد.

     امروزه هر 5 سال یک بار انجمن قلب امریکا  و انجمن احیای کودکان (آکادمی امریکایی کودکان)  و همچنین برنامه احیای نوزادان  براساس مطالعاتی که در مورد روش‌های احیا و کاربرد داروهای گوناگون انجام می‌دهند، ویرایش جدیدی از CPR، که بتواند هرچه بیشتر به احیای قربانیان کمک کند را منتشر می‌کنند.
ارزیابی ایمنی صحنه
هنگامى که وارد صحنه حادثه میشوید ، شما باید اورژانسى بودن وضعیت را تشخیص داده، همچنین در ارزیابى ایمنى صحنه تصور اولیه شما از ارزیابى صحنه چیست؟   
 اطلاعاتى جمع آورى شده در این مرحله به شما کمک خواهد کرد که تصمیم و اقدام به موقع را اتخاذ نمایید به عنوان یک ارائه دهنده مراقبت هاى بهداشتى، ارزیابى صحنه وظیفه شما جهت انجام اقدامات میباشد . اقدامات شما اغلب مهم و کارآمد هستند، و ممکن است مصدومى که در خطر مرگ قرار دارد را نجات دهد. وقتى یک شرایط اضطرارى بوجود مى آید، شما باید در ذهن خود، اقدامات مناسب در جهت ایمنى خود، ایمنى تیم امداد، ایمنى مصدوم و افراد حاضر در صحنه را مرور کنید . به عنوان بخشى از وظیفه شما، ارزیابى صحنه براى تعیین اینکه، آیا صحنه ایمنى دارد، استفاده از اقدامات احتیاطى مناسب،چند نفر در صحنه حادثه درگیر هستند، نوع حادثه، و... این اطلاعات به شما کمک خواهد کرد که چه نوع تجهیزات و منابع اضافه نیاز دارید

 

ایمنى صحنه
جهت شناخت مواقع اضطراری، و به دست اوردن یک تصور کامل اولیه ، شما نیاز به ارزیابی ایمنی محیط با استفاده از حواس خود مثل بینایی ، شنوایی، بویایی، دارید .استفاده از حواس به شما کمک میکند که متوجه شوید چه اتفاقی رخ داده است، از وقوع خطراتی که ممکن است به وقوع بپیوندد. مثل بوی بنزین در صحنه حادثه که خطر اتش سوزی و انفجار را در پی خواهد داشت .یک نگاه سریع به صحنه بیندازید، قبل از اینکه شما بخواهید خدمات خود را برای مصدوم انجام دهید باید مطمئن شوید که محل حادثه ایمن بوده یا نه .ایمنی را برای خود و ھمکاران خود ، مصدوم و افراد حاضر در صحنه برقرار کنید بیمارانی که ممکن است دارای یک نوع بیماری و یا اسیب شدید باشند .
جمع اورى تصورات اولیه شامل ، علائم و نشانه هایى که نشان مى دهد یک وضعیت تهدید کننده حیات وجود دارد. قبل از اینکه شما به بیمار برسید، .اطلاعاتى که شما در این مرحله جمع اورى مى کنید، براى تعیین فوریت ها و انجام عمل مناسب مفید باشد از خود سوال بپرسید:


آیا بیمار به شما نگاه میکند؟  
آیا بیمار بیدار و پاسخگو است و حرکت دارد؟ 

نشانه هایى که ممکن است عامل تهدید کننده حیات بشمار اید،مانند غیر پاسخگو بودن، رنگ غیرطبیعى پوست، و یا خونریزى هاى شدید و تهدید کننده.چنانچه خونریزى شدید و تهدید کننده وجود دارد، با هر گونه وسیله و منابعی که قابل استفاده میباشد، خونریزى را متوقف کنید، و یا استفاده از یک شریان بند،که نیاز به آموزش دارد.
ایا کس دیگرى براى کمک کردن وجود دارد؟ 
 تعیین اینکه چه منابع و تجهیزاتى مورد نیاز باشد، از خودتان سوال بپرسید ایا منابع اضافى مانند یک تیم فوریت هاى پیشرفته و یا سایر تیم ها مورد نیاز بوده؟ ایا نیاز به تجهیزات اضافه در صحنه دارید ، مانند یک برانکارد و یا دفیبریلاسیون AED  دارید.
ارزیابى اولیه از عدم پاسخگویى و غیر هوشیار بودن در بزرگسالان
پس از اتمام ارزیابى و ایمنى صحنه و مطمئن شدن از صحنه حادثه؛ تعیین اینکه ایا نزدیک شدن به مصدوم بى خطر بوده یا نه ، شما نیاز به انجام یک ارزیابى اولیه از مصدوم دارید. این ارزیابى شامل سه قسمت عمده
الف : ارزیابى پاسخدهى مصدوم
ب : راه هوایی و تنفس
د : گردش خون

ارزیابى پاسخدهى مصدوم :
ابتدا پاسخگو بودن بیمار را چک کنید. این کار ممکن است در ارزیابى ایمنى صحنه صورت گرفته باشد ، همانند بیمارى که قادر به صحبت کردن است و با شما صحبت میکند. و یا اینکه بوسیله ناله کردن ، داد زدن ، ایجاد سر و صد ا، و ... هوشیارى خود را نشان دهد، این مصدومین پاسخگو و هوشیار بوده. پس جهت انجام هر گونه اقدامات رضایت بگیرید ، او را آرام نگه دارید و سعى کنید بفهمید چه عاملى باعث مصدومیت او شده است.
اگرشخص ساکت و بدون حرکت است، ممکن است او غیر پاسخگو باشد، به شانه هاى او ضربه وارد کنید و با صداى بلند بپرسید حال شما خوب است؟ و یا اگر او را میشناسید با نام او را صدا بزنید.
جهت تعیین تغییرات در وضعیت ذهنى فرد میتوانید از معیار AVPU استفاده کنید.
توجه داشته باشید : که در پاسخ به محرك هاى کلامى و یا دردناك ، خیلى تیز و دقیق باشید ، به کلیه حرکات مصدوم توجه داشته باشید. اگرمصدوم تنفس نداشته باشد، یا تنفس غیر موثر مثل نفس نفس زدن وبدون نبض باشد، مصدوم پاسخدهى نداشته باشد فرد دچارایست قلبى شده است. ایست قلبى یک وضعیت تهدیدکننده حیات است که درآن سیستم هاى الکتریکى و مکانیکی قلب دچار اختلال شده و در نتیجه بد عمل کردن قلب و یا قطع کامل توانایى قلب براى پمپاژخون است.ایست قلبى ازانفارکتوس میوکارد ناشى میشود.
اعضای تیم احیای قلبی و ریوی
     فاكتورهاي موثر بر برايند احيا متنوع بوده و مواردي از قبيل عدم دسترسي به افراد متبحر و تعليم ديده، تأخير در شروع ماساژ و تكنيك هاي ماساژ از بحث هاي مهم و هميشگي است. پرستاران اولين كساني هستند كه در موقع ايست قلبی، ريوي بيماران بستري؛ بر بالين آنان حاضر مي شوند. آنان بايد به اندازه كافي در زمينه انجام عمليات احياي قلبی، ريوي مهارت داشته باشند محققين عقيده دارند هر آموزشي منجر به يادگيري مي-شود اما ميزان عمق و پايداري يادگيري در روش هاي مختلف آموزشي متفاوت است. بخش عظيمي از مطالعات سال هاي اخير به بررسي اثربخشي برنامه آموزشي مختلف در زمينه ايجاد يادگيري پايدار پرداخته اند.
     نظر به ضرورت ایجاد وحدت رویه درتنظیم برنامه کد احیا مراکز تابعه و براساس دستورالعمل شماره 35701/2س مورخ 13/3/1383 درخصوص دستورالعمل مراقبت های مدیریت شده شماره (27) معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی مطابق دستورالعمل فوق مراتب زیر را برای تیم احیا در بیمارستان ها در نظر گرفت. در ميان اعضاء هر تيم علاوه بر سرپرست تيم كه با توجه به شرايط و به ترتيب اولويت متخصص يا دستياري از رشته هاي بيهوشي يا قلب و يا داخلي خواهد بود. در صورت امكان ارجح است دستيار يا متخصص مسئول دو رشته ديگر نيز حضور داشته باشند.  همچنین در تيم احياء بايد سوپروايزر، سرپرستار، پرستاران بخش (كه آگاهي به امور احياء دارند) يكي از پرستاران CCU و تكنسين بيهوشي حضور داشته باشند. دریک محیط بیمارستانی، پرستاران می توانند در موقعیت احیای قلبی، ریوی یک یا بیشتر از نقش های زیر را بازی کند 


به عنوان یک عضو از تیم احیا:

     پرستاران نقش مهمی را در درمان ایست قلبی داخل بیمارستان ایفا می¬کنند، به این دلیل که پرستاران اولین کسانی هستند که بر بالین بیمار در لحظه ي ایست قلبی حضور دارند و می¬توانند احیاي قلبی، ریوي را تا زمان رسیدن تیم احیا و انجام مداخلات پیشرفته انجام دهند. بنابراین نقش و اهمیت آموزش و دادن اختیار به پرستاران براي دادن شوك قلبی و تجویز دارو در حین احیا بسیار واضح است.

مدیریت دفیبریلاسیون
آن ثابت شده که دفیبریلاسیون  اولیه منجر به نتایج مطلوب در احیا شود و مانند بسیاری از دستگاه¬ها ممکن است به آسانی از کتابچه راهنمای کاربرد برای دفیبریلاسیون خارجی خودکار  (AED) استفاده شود. از AED در حال حاضر به عنوان مهارت اصلی برای پرستاران بخش عمومی در نظر گرفته شده است. آموزش گسترده پرستاران برای استفاده از AED این امکان را می¬دهد که آنها دفیبریلاسیون اولیه را در مواجهه با بیماران بکار بندند. این استراتژی منجر به دفیبریلاسیون قبل از تاکیکاردی بطنی بدون نبض  یا فیبریلاسیون بطنی  افزایش امکان بقا و یا نرخ ROSC را تحت تاثیر قرار می دهد. 
مدیریت راه هوایی و تهویه:   در حالی که در مراحل احیای پیشرفت ACLS فراتر از محدوده پرستاران بخش عمومی است، البته پشتیبانی که پل فاصله بین اقدامات احیای پایه  و پیشرفته  BCLS و ACLS را پرستاران با مهارت احیا دانش و عملی مورد نیاز است.
مدیریت خطوط داخل وریدی، دارو درمانی و لوله ها 
     پس از آن که از مرحله BCLS و مدیریت ماساژ قفسه سینه و راه¬های هوایی(تهویه) اطمینان حاصل شد، برای دسترسی به خطوط داخل وریدی نیاز برای دارو درمانی، مایع درمانی و دفیبریلاسیون (ACLS) این امکان توسط پرستاران آموزش دیده فراهم می شود.
پرستاران مسئول ثبت اسناد احیا(مراحل احیا)
در کلیه مراحل احیا ثبت اسناد و تصویر کاملی از اقدامات احیای قلبی، ریوی بسیارمهم است. تعداد داروهای تزریقی، ثبت دوز داروها و محاسبات دارویی، زمان¬های شوک و ثبت مستندات دقیق از اهم اقدامات پرستاری ویژه آموزش دیده می باشد.
   اجرای سیستم گزارش مشترک احیا 
     پرستاران مسئول تکمیل فرم گزارش¬دهی برای ایست قلبی، ریوی در بیمارستان¬ها بصورت مشترک می-باشند. این یک فرم استاندارد با زبان مشترک برای شیوه¬های احیا می باشد.
تنظیم چک لیست برای هدایت احیا 
     پرستاران می توانند با چک لیست احیا مراحل احیای قلبی، ریوی را هدایت کنند و ابعاد جدیدی از توالی مداخلات را برای حصول اطمینان فراهم کنند.
 به عنوان یک سوپروایزر یا لیدر احیا بیمارستان
     بسیاری از بیمارستان ها در UK  پرستارانی را به عنوان افسران احیا که مسئول اجرای دستورالعمل های احیا می باشند و موظفند تا از آموزش مناسب احیای قلبی، ریوی پرستاران؛ حفظ استانداردهای آموزشی، کیفیت مانیتور احیا و گزارش منظم به کمیته احیا بیمارستان اطمینان حاصل کنند. برخی از این افسران پرستارانی هستند که سال¬ها در جنبه های مختلف آموزش احیا درگیر هستند، با شیوه های حمایت از زندگی و لزوم برای کاربرد استانداردهای احیاء آشنا هستند. انتصاب یک افسرآموزش دیده احیا با بهبود زنده ماندن VF و یا VT در بیمارستان ارتباط داشته است. پرستاران فوق العاده می توانند دراین نقش موثر باشند.
مربی احیا 
     بسیاری از پرستاران در خدمات پشتیبانی آموزشی نقش فوق¬العاده¬ای برای کمک به مهارت کارگران خدمات درمانی که احیا را یاد بگیرند. بسیاری از مراکز با کمبود استادان با تجربه می¬توانند از توانایی پرستاران برای آموزش در مهارت¬های احیا کمک بگیرند. در خط مقدم احیا نقش پرستاران به عنوان رهبران توانا نشان داده شده است. در مراحل اقدامات پیشرفته احیا (ALS) ، پرستاران ویژه آموزش دیده¬ای که دوره¬های ACLS(پیشرفته احیا) را دیده اند در غیاب پزشک اورژانس ارشد ممکن است به عنوان رهبر احیا عمل کنند.
تفاوت های اصلی CPR بر اساس پروتکل های 2010 انجمن قلب آمریکا 
     عده زیادی از تلاشگران CPR بر روی کاستی‌های روش‌های پیشین کار کرده و هر سالی که می‌گذرد خطاها و نواقص الگوریتم‌های CPR را برطرف می کنند. امروزه می‌دانیم آن زمانی که پیش از این صرف بررسی نوع نبض می‌کردیم و بررسی برگشت  VFبه سمت ریتم سینوسی، زمان طلایی بود که ماساژ قلبی نمی‌دادیم و سبب ایست گردش خون می‌شدیم. یکی از نکات جالبی که در CPR وجود دارد همین دگرگونی‌هایی است که در چند سال گذشته روی داده است. پیش از سال 2005 تعداد ماساژ‌های قلبی و تنفس‌های مصنوعی در احیای یک نفره 15 به 2 و در احیای 2 نفر 5 به 1 بود، اما امروزه چه در احیای تک نفره و چه در 2 نفره یک برنامه جهانی 30 به 2 انجام می‌شود. یا نمونه دیگر آن انجام دِفیبیریلیشن است که در مورد VF یا PVT پیش از سال 2005، ابتدا یک شوک J 200، پس از 15-10 ثانیه شوک J 300و پس از 15-10 ثانیه دیگر شوک J 360 را در صورت بی‌پاسخی به درمان می‌دادند. سپس تبدیل به سه سری شوک پشت سر هم 200-300 ژول بدون درنگ و تلف کردن زمان شد و پس از سال 2005 یعنی امروزه یک شوک J 360 منوفاز یا J 200 (بای فازیک) از همان ابتدا می‌دهند. تاکید بر انجام ماساژ قلبی با کیفیت بالا که به صورت فشردن سریع قفسه سینه، با عمق و سرعت مناسب  و فشار مناسب به قفسه سینه و اجازه برگشت قفسه سینه به حالت اولیه  می باشد، ماساژ قلبی مداوم و بی وقفه از اصلی ترین تغییرات احیای قلبی، ریوی پایه در پروتکل 2010 می باشد. در احیا بزرگسالان زمان مناسب برای تهویه مصنوعی یک ثانیه برای هر تنفس و نیز یک ثانیه فاصله زمانی بین دو تنفس می باشد. در پروتکل جدید بیمار را نرموونتیله (Norms Ventilation) می کنند زیرا هیپرونتیله کردن بیمار سبب کاهش برون ده قلبی و کاهش خونرسانی به بافت مغز می¬شود. در صورتیکه امدادگر بیش از دو نفر باشد برای افزایش کیفیت احیا در ماساژ قلبی باید در هر 2 دقیقه (5 چرخه 30 به 2 نسبت ماساژ به تنفس) جای خود را با نفری که تهویه می¬نماید، تعویض کند. در طی احیای دو نفر تعداد تنفس در هر دقیقه 10-8 بار با آمبوبگ خود بازشو می باشد و در مرحله ACLS زمانی که برای بیمار لوله تراشه و یا سایر وسایل پیشرفته راه هوایی گذاشته شد دیگر نیازی به هماهنگی ماساژ و تهویه نیست، بلکه ماساژ دهنده 100 بار در دقیقه ماساژ و تهویه کننده 8-6 بار بیمار را تهویه می نماید و نبض کاروتید بیمار را هر دو دقیقه یکبار به مدت 10-5 ثانیه چک می کنند. 
دفیبریلاسیون: در پروتکل 2005 AHA در ACLS مطرح می‌شد در پروتکل احیای AHA 2010 در BLS آمده است، به دلیل اهمیت انجام هرچه سریع‌تر دفیبریلیشن، زیرا از یک سوی بالاتر از 90 در صد ایست‌های قلبی بزرگسالان به دلیل VF و PVT است و از سویی دیگر، اگر بلافاصله پس از فیبریلیشن بطنی (VF) ، دفیبریلیشن (دادن شوک) انجام شود حدود 90 در صد موفقیت دارد و به ازای هر یک دقیقه تأخیر، 10 در صد از میزان موفقیت آن کاسته می‌شود. از تغییرات دیگر بعد از هر با شوک دادن دیگر نیازی به چک نبض و ریتم بیمار نیست بلکه باید سریع ماساژ قلبی بدون وقفه به مدت دو دقیقه (5 چرخه با نسبت 30به 2) ادامه یابد. استفاده از بریتیلیوم در درمان VF و PVT دیگر توصیه نمی¬شود.

 

اصول کلی اخلاق حرفه ای پرستاری در احیای قلبی، ریوی
     پيشرفت¬هاي حوزه دانش و فناوري در مراقبت‌هاي بهداشتي، چالش‌هاي عمده‌اي را پيش روي پرستاران قرار داده است. تمامي پرستاران، صرف‌نظر از تخصص خود، در فعالیت‌های کاری خود با چالش‌هاي اخلاقي مواجه شده، براي تصميم‌گيري در نقش‌هاي سنتي و جديد خود نيازمند دانش فردي و مشاوره گروهي هستند. همگان بر اين توافق هستند كه برخورداری از حساسيت‌هاي اخلاقي يكي از ملزومات عملكرد پرستاران است.
      به طوري كه نگراني¬هاي عمومي در ارتباط با چالش¬هاي اخلاقي در اين حيطه در حال افزايش است. بنا بر مطالعات موجود، حدود ۱۱ درصد از پرستاران هر روز و ۳۶ درصد هر چند روز يكبار با چالش¬ها و مشكلات اخلاقي رو به رو هستند. مسئوليت‌هاي اخلاقي پرستاران در عملكرد و مراقبت مستلزم اين است كه ايشان از باورهاي خود مطلع بوده، همچنين مباني و اصول تحليل اخلاقي و تصميم¬گيري به صورت منسجم؛ تدوين شده و در دسترس باشند.
     در جامعه ما با فرهنگ والاي ايراني اسلامي، پرستاري بيمار عبادت محسوب مي¬شود. آيات و احايث متعددي بر ارزش والاي مراقبت از بيماران تاکيد دارند که تجلي آن درحرفه‌ي پرستاري است. نامگذاري روز ولادت حضرت زينب(س) به عنوان روز پرستار افتخاري بزرگ براي اين قشر ارزشمند است كه بر جايگاه والاي آنان صحّه مي‌گذارد. هرچند اصول کلي و ارزشهاي انساني حاکم بر حرفه پرستاري مورد تأييد اسلام است اما با توجه به ظرايف خاص اخلاقي و معنوي که در اخلاق اسلامي مشهود است.
     بنا بر آيات کريمه قرآن مرض و شفاء در دست پروردگار متعال است و لذا پرستار در تمام شرايط وظايف محوله را با توکل و استعانت از ذات باريتعالي به انجام مي‌رساند. همه انسان¬ها از شأن و کرامت والاي انساني برخوردارند و لازم است در هر حالتي مورد احترام قرار گيرند ولي بيمار و يا فرد سالمي که نيازي در رابطه با سلامت خود دارد، شايسته توجه و احترام ويژه¬اي است. لذا تمامي بيماران، بدون درنظر گرفتن وضعيت اجتماعي، اقتصادي و فرهنگي، توسط پرستار مورد احترام و حمايت روحي ¬رواني قرار مي‌گيرند.
     حفظ حيات هر انسان در هر جايگاه و موقعيتي که باشد وظيفه هر مسلماني است ولي پرستار بواسطه تقبل مسئوليتي ويژه، در قبال نفس وجان بيمار مسئول خواهد بود. لازم است آيه شريفه (سوره مائده/32) همواره مدنظر باشد که نجات جان يک انسان را برابر با احياء تمام انسان¬ها دانسته است. تقويت روحي و معنوي بيمار از منظر اسلام در بهبود او تأثير گذار است. لذا وظيفه اخلاقي پرستار است که بيمار را دلداري داده و زمينه را براي پذيرش همراه با طيب نفس بيماري فراهم کند. 

مهم‌ترين ارزش هايي که در حرفه پرستاري بايد مورد لحاظ قرار گيرد عبارتند از:
1.    احترام به مددجو/ بيمار و حفظ شأن و کرامت انساني
2.    نوعدوستي و همدلي
3.    پايبندي به تعهدات حرفه اي
4.    پاسخگويي، مسئوليت پذيري و وجدان کاري
5.    عدالت در خدمت رساني
6.    تعهد به صداقت و وفاداري
7.    حفظ حريم خصوصي بيماران و تعهد به رازداري و امانتداري
8.    ارتقاء صلاحيت علمي و عملي به طور مداوم
9.    ارتقا آگاهي از مقررات حرفه اي و دستورالعمل¬هاي اخلاقي و رعايت آن ها
10.    احترام متقابل با ساير ارائه‌ دهندگان مراقبت سلامت و برقراري ارتباط مناسب با آنان
11.    احترام به استقلال فردي مددجو/بيمار
12.    شفقت و مهرباني

     هدف مراقبت های اورژانسی قلبی عروقی عبارتست از حفظ حیات، برقراری مجدد سلامتی، کاهش دردهل و محدود کردن ناتوانی و در نهایت برگرداندن مرگ بالینی است. تصمیم¬گیری مربوط به CPR اغلب ظرف چند ثانیه به وسیله پرستاران یا امدادگران گرفته می شوند و وی ممکن است بیمار را نشناسد یا از خواسته¬های قبل از مرگ وی اطلاع نداشته باشد. در نتیجه گاهی انجام CPR با خواسته و تمایل بیمار مغایرت دارد. اعتبار قانونی شکایات مختلف از دادگاهی به دادگاه دیگر متفاوت است. دادگاه¬ها شکایت مکتوب را نسبت به اظهارات شفاهی قابل استنادتر می دانند. بیمار یا خانواده اش از پزشک ممکن است که بخواهند مراقبت¬هایی بخواهند که نامناسب است ولی در شرایطی که نظر علمی و اجتماعی بر این است که این درمان سودمند نیست، پزشک مجبور نیست چنین درمانی را فراهم کند. صرف نظر از شرایط بالینی و در غیاب وصیت¬نامه مبنی بر عدم CPR، تمام بیماران باید احیا شوند در شرایطی که احتمال بقا در حد مرزی است، نرخ موربیدیتی بالاست و فشار روی بیمار زیاد است. باید از خواست بیمار و یا (در مواردی که نامشخص است) از نظر قیم وی حمایت کرد. عدم شروع احیا و قطع درمان¬های حفاظت کننده بیماردر حین و یا بعد از احیا قلبی، ریوی از نظر اخلاقی معادل است و در صورتی که تشخیص نامشخص است باید درمان آزمایشی شروع شود تا زمانیکه اطلاعات در مورد احتمال باء و سیر بالینی مورد انتظار جمع آوری شود. دستور عدم CPR باید قبل از جراحی به وسیله متخصصین بیهوشی، جراح و بیمار یا قیم¬اش مرور شوند تا مشخص شود آیا در اتاق عمل و ریکاوری هم قابل تعمیم هستند یا خیر.
شروع CPR در بیمار با دستور (( عدم CPR  ))؛ مطالعات در مورد دستورات عدم CPR پیشنهاد می کنند که پرسنل درمانی در مواجهه با بیمار دچار ایست قلبی، ریوی که مستندات مرگ غیر قابل برگشت را نشان نمی دهد باید بلافاصله اقدامات احیا را به بهترین نحو انجام دهند مگر اینکه دستورات مشخص و قانونی مبنی بر عدم دخالت دریافت کنند. دستورات عدم CPR خارج از بیمارستانی در مورد بیماران فاقد علایم حیاتی کاربرد دارند.

اصول اخلاقی حرفه ای پرستاری برمبنای آيين اخلاق پرستاري در جمهوری اسلامی ايران 1390 و منشور بین المللی اخلاقی برای پرستاران(ICN) بنا شده است.
1- پرستار و جامعه
2- پرستار و تعهد حرفه‌اي
3- پرستار و ارائه خدمات باليني
4- پرستار و همكاران تيم درماني
5- پرستار، آموزش و پژوهش

     انجمن پرستاري كانادا نيز اولين ويرايش كدهاي اخلاقی (CNA)  براي پرستاران داراي پروانه¬ي رسمي کار را در سال 1945 تدوين نمود كه بارها مورد تجديدنظر قرار گرفته است. اين كدها هشت محور ارزشي عمده را مورد تأكيد قرارداده اند كه عبارتند از: ارائه¬ي مراقبتي صحيح، شايسته و اخلاقي، سلامت و رفاه بيماران؛ احترام به حق انتخاب؛ رعايت شأن و كرامت افراد، حفظ رازداري، عدالت، پاسخگويي و برقراري كيفيت مطلوب در محيط كار بيان شده اند.


    آداب بیمار در حال احتضار
     مفهوم مستتر در مراقبت هاي پايان حيات، افزايش كيفيت زندگي بيمار رو به مرگ است كه خود مفهومي آشنا در عرصه ي خدمات سلامت و يكي از معيارهاي ارزشيابي كارايي نظام سلامت است. در مجموعه مراقبت هاي پايان حيات، كنترل و تسكين درد و همچنين تأمين آرامش عاطفي و روحي بيماران رو به مرگ، امري محوري به شمار مي رود، زيرا در شرايطي كه درمان مؤثري براي بيماري وجود ندارد، می توان به كنترل و تسكين دردهاي جانكاه و توان فرساي بيماران رو به مرگ پرداخت و آرامشي سطحي به بيماران هديه نمود. که توصيه  او خط مشي انجمن پزشکی آمریکا  (ACP ) در مورد مراقبت هاي پايان حيات، كنترل و تسكين درد بيماران رو به مرگ در مراحل پاياني زندگی  (EOL)  قابل توجه است. خط مشي هاي ارائه شده تأكيد مي كنند که پزشکان بايد مرتباً به ارزيابي بيماراني بپردازند که به بيماري هاي شديد و داراي پيش آگهي وخيم گرفتارهستند و از علايمي همانند درد، کوتاهي تنفس و افسردگي در مراحل پاياني حيات زجر مي برند. درچنين شرايطي توصيه مي شود که پزشکان از درمان هاي تأييد شده به منظور كنترل و تسكين درد بهره گيرند و توجه نمايند که اين درمان ها براي همه ي بيماران مبتلا به بيماري هاي شديد داراي پيش آگهي وخيم اعمال شود و بهتر است که برنامه هاي باليني و کيفيت مراقبت استاندارد براي چنين مواردي در نظرگرفته شود. توجه به پرونده هاي باليني بيماران داراي بيماري هاي شديد داراي پيش آگهي وخيم روشن مي سازد که سه نشانه ي باليني عمده در اين بيماران شامل درد، مشکلات تنفسي و افسردگي است و از اين رو خط مشي تدوين شده¬ي انجمن پزشکی آمریکا (ACP) توجه خود را بر روي اين سه مسئله متمرکز كرده است و استفاده از داروهاي تأييد شده را درکنترل درد، کوتاهي تنفس و افسردگي در مراحل پاياني زندگي بيمار، ضروري ميداند و بر کنترل و ارزيابي مرتب بيماران در مراحل پاياني تأكيد دارد. مثلاً درد بيماران مبتلا به سرطان ميتواند از طريق داروهاي ضد التهاب، نارکوتيک ها و بيس فسفونات ها کنترل شود و بيماراني که در مراحل پاياني زندگي با مشکلاتي مانند تنگي نفس مواجه اند ميتوانند براي رهايي از هيپوکسي، از نارکوتيک ها و اکسيژن براي مدتي برخوردار شوند. از سال ۱۹۸۱ از طريق ارزيابي تأثيرات باليني ACP در صدد گسترش و پيشرفت هر چه بهتر خط مشي هاي صادر شده از سوي اين انجمن است و بيشتر به رضايت و موافقت عموم و عقيده ي کارشناسان بر اسناد و شواهد باليني به دست آمده تکيه دارد. البته بايد توجه کرد که همه ي شواهد به دست آمده در مراحل پاياني زندگي بيماران، براي تدوين پروتکل هاي کنترل و تسکين درد، از کيفيت بالا يا يکساني برخوردار نيستند؛ ضمن آنكه اکثر شواهد به دست آمده براي تدوين پروتکل هاي مورد استفاده، از زندگي بيماران مبتلا به سرطان است که ايام پاياني عمر خود را مي گذرانند و بدين جهت، پروتکل هاي تدوين شده بر اساس اين شواهد ممکن است به خوبي به ارزيابي مراحل پاياني زندگي در مورد مشکلات قلبي، بيماري هاي ريه، زوال عقل يا درمان هايي از قبيل حمايت هاي تغذيه اي، درمان هاي مکمل يا جايگزين و مراقبت هاي روحي و رواني نپردازند يا با فرهنگ ساير جوامع تطابق لازم را نداشته باشند. خط مشی تصویب شده ACP در ۱۴ جولاي ۲۰۰۷ نيز بر مراقبت-هاي پاياني زندگي افراد بر اساس نظرات انستيتو پزشکي که يکي از پيشگامان در پيشرفت کيفيت مراقبت هاي بهداشتي است، تکيه دارد. درجه بندي چگونگي و اهميت به¬کار بستن توصيه¬هاي ارائه شده در خط مشی ACP بر اساس درجه بندي هاي استاندارد پايه ريزي شده است. اين توصيه¬ها در خصوص مراحل پاياني زندگي افراد، به صورت توصيه هاي اکيد و قوي درجه¬بندي شده است و اين مفهوم را ميرساند که به¬کار بستن اين توصيه ها و مزاياي حاصله از آنها بر خطرات احتمالي ايجاد شده برتري دارد. مجددا خاطر نشان مي سازد که تمام توصيههاي انجمن بر اساس شواهدي است که از زندگي بيماران سرطاني در مراحل پاياني زندگي بهدست آمده است و اين خط مشي ها به طور خلاصه در برگيرنده ي موارد زير است:
۱- پزشکان بيماران مبتلا به امراض بدخيم را در مراحل پاياني حيات، از نظر نشانه¬هايي همانند درد، تنگي نفس و افسردگي دائماً ارزيابي و کنترل کنند.
۲- پزشکان براي بيماران مبتلا به امراض بدخيم، در مراحل پاياني حيات از پروتکل هاي درماني تأييد شده جهت کنترل درد بهره گيرند. اين درمان ها براي بيماران مبتلا به سرطان شامل داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي، اوپيوئيدها و بيس فسفونات¬ها خواهد بود.
۳- درمان هاي تأييد شده براي کنترل تنگي نفس در مراحل پاياني زندگي براي بيماران مبتلا غير قابل تسکين شامل استفاده از اوپيوئيدها و براي بيماران با هيپوکسي کوتاه مدت بهره گيري از اکسيژن است.
۴- درمان هاي تأييد شده براي بيماران مبتلا به سرطان شامل استفاده از داروهاي ضد افسردگي سه حلقه اي، مهارکنندگان بازجذب مجدد سروتونين يا مداخله گرهاي رواني است.
۵- پزشکان بايد بر برخورداري تمام بيماران مبتلا به بيماري هاي جدي از پروتکل¬هاي درماني تأييد شده جهت کنترل درد و اعمال آنها توجه و نظارت داشته باشند.
     از ديگر موارد سهل الوصول براي بيماران رو به مرگ، در صورت درخواست صريح يا ضمني بيمار، عمل به((حق ندانستن)) در مورد شرايط باليني بيمار است . در شرايط عادي و پرونده¬هاي باليني متداول، بيمار حق دارد كه از همه ي محتواي پرونده ي باليني خود مطلع گردد، ولي به نظر مي رسدكه در بيماران رو به مرگ كه از اصل علاج ناپذيري بيماري خود مطلع اند، ((حق دانستن)) بر ((حق ندانستن)) ارجح باشد و از اين طريق وخامت افزاينده ي حال بيمار و اخبار ناگوار متواتر به وي اعلام نمي¬گردد تا تروماي رواني و گزندگي شاخص¬هاي حياتي، روح و روان وي را نيازآرد. آرامش محيط بستري، خانوادگي يا زندگي بيمار رو به مرگ نيز امري ضروری محسوب ميگردد.
     بيماران رو به مرگ ممكن است در چنين ايامي درانديشه¬ي جبران مافات و خطاهايي باشند كه در ايام سلامتي و توانايي خود مرتكب شده¬اند. در چنين حالتي، مسلماً بايد نيات و انديشه¬هاي بيمار را عملي كرد و بلكه حتي اگر نشانه¬هاي نامحسوسي از چنين گرايشاتي در وي ديده ميشود با تمهيد مقدمات و روشي ملايم و با ملاطفت اين گرايشات را در وي تقويت كرد تا مشمول ذمه كسي باقي نماند و همچنين هيچ گونه ديني بر گردن بيمار بر جاي نماند و مسلم است كه چنين رفتاري به ثبات عاطفي بيمار كمك خواهد كرد و از تلاطم دروني وي خواهد کاست.
      از ديگر موارد سهل¬الوصول براي بيماران رو به مرگ، در صورت درخواست صريح يا ضمني بيمار، عمل به((حق ندانستن)) در مورد شرايط باليني بيمار است ..
     بنابر توصيه¬هاي اسلامي از ديدگاه پيروان خاندان گرامي حضرت پيامبر(ص) در جايي که مي¬خواهد کسي از دنيا برود، شرايطي ايجاد نگردد که از نزول ملائکه جلوگيري شود زيرا محل جان دادن ميت، محل نزول فرشتگان و ارواح مقدس معصومين عليه السلام است. محتضر را به توبه، توجه به خدا، ايمان به لطف او، اداي حقوق واجبه¬ي مردم و خداوند تذکر دهند. بر محتضر قرآن قرائت کنند و مستحب است که سوره¬هاي، يس، صافات، احزاب، آيه الکرسي، آيه¬ي پنجاه و چهارم سوره ي اعراف و سه آيه¬ي آخر بقره بر بالين محتضرخوانده شود تا زودتر به آرامش برسد. مستحب است تلقين شهادتين نمايند و در حال احتضار، شهادتين و اقرار به امامت ائمه اثني عشر عليهم السلام و کلمات فرج را طوري براي محتضر بخوانند که محتضر بشنود. كراهت دارد كه در حال جان كندن، بدن محتضر مس شود. تنها گذاشتن محتضر مكروه است. پاي محتضر را به سمت قبله دراز نمايند. چيز سنگين روي سينه و بدن محتضر نگذارند. حرف زدن زياد و گريه كردن نزد محتضر مكروه است. تنها گذاشتن زنان در نزد محتضر مكروه است. جدال نزد محتضر مکروه است. کودکان در نزد محتضر نباشند. بهتر است افرادي که بر فرد محتضر وارد مي¬شوند، با وضو باشند و حاضر شدن شخص جنب و حائض بر بالين كسي كه در حال احتضار است، كراهت دارد. در صورتي که جان کندن محتضر دشوار باشد، بهتر است، در صورتي که اذيت نشود، بستر او را به¬جايي انتقال دهند که همواره در آن جا نماز مي¬خوانده است. مستحب است که بعد از مرگ چشم¬هاي ميت را ببندند و لب و دهانش را روي هم نهاده و دو فک او را با دستمالي ببندند. بهتر است که بعد از مرگ، دو دست ميت را به طرف دو پهلويش بکشند. مستحب است که بعد از مرگ، پاهاي ميت را بکشند تا راست قرار گيرد و پارچه¬اي روي او بيندازند. مستحب است که مؤمنين را از مرگ ميت خبردار کنند تا براي تشييع جنازه¬ي او حاضر شوند. مستحب است که در تجهيز ميت، يعني غسل دادن، کفن و دفن او عجله کنند، مگر آن که در مردن او شک داشته باشند و وضع او از مصاديق مرگ مشتبه باشد که بايد در اين صورت صبر کنند، تا به مرگ او يقين حاصل نمايند. مستحب است که اگر ميت در شب مرده است در محل جان دادنش چراغي روشن کنند.
     شوراي امور اخلاقي و قضائي انجمن پزشكي آمريكا، راهنمايي¬هايي را براي استفاده مناسب از احكام مربوط به عدم نياز به احيا پيشنهاد كرده است. توصيه شده هنگامي كه شرايط، دال بر بيهوده بودن احيا است (اميدي به بازگرداندن توان شناخت با كارايي كامل به حد طبيعي نباشد) يا مطابق با مصلحت و نفع بيمارنيست، نبايد در احياي بيماران كوشش شود( لازم به ذكر است هيچ تعهد پزشكي و قانوني براي انجام درمان ها در صورت بيهوده بودن آنها وجود ندارد).
     در حال حاضر براساس منابع معتبر در موارد زير می توان بحث دستور عدم احيا را با بيمار يا اطرافیان بيمار مطرح كرد : 
1-     بيمار مبتلا به كانسر غيرقابل درمان و متاستاتيك.
2-    بيمار مبتلا به ذات¬الريه شديد(پنوموني همراه با داشتن يكي از معیارهای نارسايي تنفسي، علائم راديوگرافيك خاص، اختلال هموديناميك)
3-    بیمار با سکته مغزی حاد. (بیمار در حالت کما بدون پاسخ به
 تحريكات دردناك يا ايجاد حالت دسربره يا دكورتيكه در برابر تحريكات كه بيش از 24 ساعت طول كشيده باشد)
4-    بیمار دچار شوک سپتمی سمی (Sepsis ).(افت شديد فشار خون در آلودگي میکروبی با کشت خون مثبت).
در این 4 مورد فوق احتمال بقا صفر(0درصد) می¬باشد.
در موارد زیر احتمال بقا محدود است :
1-    بیمار بالای 70 سال با نارسایی کامل یک ارگان.(4درصد )
2-    بیمار با نارسايي همزمان چند ارگان(نارسايي ارگان هاي حياتي نظير ريه، قلب، كليه، كبد يا مغز)
3-    بیمار با سوختگی بالای 70 درصد
4-    بیماران ایدزی(2درصد)
5-    بیماران زمین¬گیریعنی بيماراني كه به علت شرايط جسمي خود نمي¬توانند از خانه بيرون بيايند و براي مراقبت نياز به كمك دائمي از طرف ديگران دارند (4درصد).
6-    بیماران با افت فشار خون (2درصد) (فشار خون سیستولیک زیر 50).
    مسائل اخلاقي شيوه هاي طولاني كننده ي حيات
     البته بايد اذعان كرد كه در مورد بيماران مشرف به موت، به¬ويژه در مورد استفاده از درمان¬ها و شيوه¬هاي طولاني¬كننده¬ي حيات مسائل اخلاقي و قانوني پيچيده و مبهمی وجود دارد كه جوانب آنها به¬خوبي روشن نشده است كه مواردي مانند دستور (DNR)  ، نحوه¬ي عمل در مورد بيماران(PVS)  ، تعريف سطح قابل قبول از كيفيت زندگي و تلاش براي حفظ آن ارائه يا عدم ارائه¬ي مراقبت¬هاي خاص و توجه به موضوع هزينه - فايده با توجه به هزينه¬هاي سنگين مراقبت¬ها را شامل مي¬شوند و وجود اين ابهام¬ها باعث سردرگمي كادر پزشكي ميگردد. بعضي از تحقيقات در اين مورد نيز مؤيد اين سردرگمي¬ها است؛ مثلاً بررسي نظرات كادر درماني پنج بيمارستان آمريكا، نشاندهنده¬ي آن است كه ۴۷ درصد از افراد مورد سؤال در مورد مراقبت از بيماران در آستانه مرگ، برخلاف وجدان خود عمل كرده¬اند و ۵۵ درصد نيز گاهي احساس كرده¬اند كه درمان¬هاي سنگين غير معمول را توصیه کرده¬اند.
    نحوه اطلاع رسانی وضعیت بیمار احیا شده به خانواده
داغديدگي اطرافيان بيمار پس از مرگ وي و كنار آمدن آنان با مرگ عزيز خود نيز، ادامه¬ي جريان مرگ بيمار است .از دست دادن عزيزان، در واقع به منزله¬ي مفقود شدن بخشي از وجود ما در طول عمرمان است. داغديدگي، تجربه¬ي از دست دادن فردي عزيز در اثر مرگ است که تلاطمي روحي و عاطفي به¬دنبال مي¬آورد و به¬دنبال آن خانوادهاي که فرد عزيزي را از دست داده است، با سوگ واكنش نشان ميدهد. منظور از سوگ، پريشاني شديد جسماني و رواني است و چون سوگ ميتواند توانكاه و گزنده و جان¬فرسا باشد، جوامع و فرهنگ-هاي گوناگون روش¬هايي را ابداع كرده¬اند تا به اعضاي خود كمك كنند سوگ را پشت سر گذاشته و به تغييرات تفاوت دارد.
      سوگ معمولاً در سه مرحله¬ي اجتناب، مواجهه و سازگاري صورت ميگيرد كه در هر مرحله عکس¬العمل-هاي متفاوتي وجود دارد. معمولاً فرد داغديده با شنيدن خبر مرگ عزيز خود شوك زده و سپس دچار ناباوري و بعد دچار»بي¬حسي هيجاني «ميشود و در مرحله¬ي مواجهه، فرد سوگوار مواجهه با واقعيت فقدان عزيز خود را آغاز مي¬نمايد و در نتيجه، سوگ در اين مرحله به¬نحو شديدتري تجربه ميشود و فرد داغديده ممكن است واكنش¬هاي هيجاني متفاوتي، از جمله اضطراب، غم، اعتراض، خشم، درماندگي، ناكامي، دست كشيدن از فعاليت و حسرت كشيدن براي فرد عزيز را نشان دهد. علاوه بر اين، امكان دارد فرد سوگوار دچار سردرگمي و حواس پرتي شده و قدرت تمركز افکار را با انديشيدن مداوم به متوفي از دست دهد. افراد سوگوار در اين مرحله گاهي رفتارهايي مانند خودکشي، پناه بردن به مواد مخدر، مصرف داروهاي آرامبخش، رانندگي كردن شتابان و... نشان مي¬دهند و بيخوابي و بي¬شتهايي موارد متظاهر شايعي هستند. اغلب اين پاسخ¬ها نشانه¬هاي افسردگي و جزء ثابت سوگ هستند. اگرچه مرحله¬ي مواجهه با مرگ و فقدان فرد متوفي، براي افراد سوگوار از مراحل ديگر سوگ و داغديدگي سخت تر، ولي فشار اندوه ناشي از عدم امكان پيوستن دوباره به شخص متوفي، فرد سوگوار را به اين واقعيت نزديكتر ميكند كه عزيز وي از دست رفته است و بعد از صدها، يا شايد هزاران لحظه¬ي دردناك از اين نوع، افراد خانواده¬ي داغديده و ساير اطرافيان وي درك مي¬كنند كه بايد از روابط به يادماندني كه با متوفي داشته است، دست بردارند. در مرحله ي سازگاري، سوگ فروكش مي كند و توجه افراد داغدار به دنياي پيرامون بر مي¬گردد. انرژي هيجاني صرف فعاليت¬ها و اهداف تازه¬اي می¬شود و رابطه¬ی افراد داغدار با متوفی از حضور فيزيكي به بازنمايي دروني تغيير مي¬يابد ولي البته پاسخ قاطعي در مورد مدت ادامه سوگ فرد سوگوار وجود ندارد و شايد سوگ حتي تا چند ماه ادامه يابد و حتي غليان گاه و بيگاه سوگ در افراد داغدار، كه در مرحله¬ي سازگاري روي ميدهد؛ امكان دارد در تمام عمر ادامه داشته باشد.
تجهیزات احیا 
     مجموعه تجهیزاتی که برای رساندن کمک فوری در شرایط فیزیکی خاص به مصدوم و نوعی حفاظت پزشکی است که در موقعیت¬های مختلف برای احیای بیماران مورد نیاز است. با توجه به ماهیت ناگهانی و شرایط مصدوم که نیاز به عکس العمل سریع در زمینه تشخیص و نیز بکارگیری وسایل دارد. لذا در دسترس بودن تجهیزات برای امدادگران لازم است. 
    معرفی وسایل کیت احیا 
     کیت کمک¬های اولیه احیا می تواند انواع مختلفی داشته باشد. محتویات داخل آن بسته به نیاز و نوع پوشش پزشکی و کاربری برنامه ریزی شده است. جعبه¬های کمک¬های اولیه خود از جنس¬های مختلفی می¬باشد. تعدادی از آنها قابل حمل نیز می¬باشد و نوع بیمارستانی که ترالی اورژانس نوع ثابت آن که در همه اورژانس¬های بیمارستانی دیده می شود در جایگاه ثابت ولی بر روی چرخ قابل جابجایی می باشد. تعدادی از آنها بصورت در ماشین¬های آمبولانس و نیز بصورت کیف¬های سیار برای کمک به مصدومان و مجروحان جنگی در میدان¬های جنگ و در شرایط بحران همراه امدادگران قابل حمل می باشد.
     وسایل احیای قلبی ریوی شامل وسایل تنفسی(آمبوبگ با کیسه ذخیره، سوند نازال، ماسک بیهوشی، منبع اکسیژن، دهان باز کن و باز کننده راه هوایی(Air Way )، ماسک حنجره ای باز کننده راه هوایی(LMA )، وسایل ساکشن، وسایل لوله گذاری، دستگاه AED ، وسایل اکسیژن ?