احیای نوزادان Neonatal  resuscitation

آیا می‌دانید تفاوت Newborn با Neonate چیست؟
Newborn     : به نوزادی که هم‌اکنون به دنیا آمده است، می‌گویند.
Neonate      : از آغاز تولد تا پایان روز 28 را گویند.

وسایلی که باید همیشه در اتاق زایمان و یا در اتاق عمل (هنگام عمل سزارین) آماده باشد.
1- میز گرم‌کننده، جهت نگه‌داری نوزاد
2- پتوی مخصوص نوزادان یا پوشش مناسب مانند چند تکه پارچه استریل گرم
3- پوآر جهت تخلیه ترشحات دهان، حلق، تراشه و یا معده
4- منبع آماده اکسیژن (مرکزی یا کپسول حاوی اکسیژن). دوستان همیشه پُر بودن کپسول اکسیژن و یا برقراری جریان اکسیژن از راه مرکزی را پیش از هر زایمان یا عمل سزارین بررسی کنید.
5- دستگاه ساکشن (دستی، قابل حمل، برقی یا مرکزی)
6- لارنگوسکوپ که نور لامپ آن آزمایش شده باشد؛ همراه تیغه میلر نمره صفر برای نوزادان زودرس (Preterm) و نمره یک برای نوزادان رسیده (Term).(شکل 4)
7- ماسک بیهوشی شماره صفر برای انتقال اکسیژن 100% هنگام تهویه مصنوعی با دست و آمبوبگ(شکل 2)
8- ماسک صورتی ساده‌، مخصوص نوزادان، برای برقراری اکسیژن آزاد(شکل3)
9- کانولای اکسیژن 2 راهه یا تک راهه برای برقراری اکسیژن آزاد.(شکل 6)
10- آمبوبگ با حجم حداکثر 250 میلی‌لیتر همراه کیسه ذخیره اکسیژن (حتماً باید کیسه ذخیره اکسیژن به انتهای آمبوبگ متصل باشد، در غیر این صورت حتی با استفاده از آمبوبگ هنگام تهویه دستی، حداکثر 40% اکسیژن به نوزاد می‌رسد).(شکل 7)
11- گوشی استتوسکوپ برای شنیدن صدای قلب نوزاد و صداهای تنفسی 
12- لوله تراشه شماره 2، 5/2، 3، 5/3
معمولاً هر اندازه سن نوزاد از 40 هفته کمتر باشد، لوله تراشه کوچکتری به کار می‌رود.
13- کاتتر نلاتون رنگ آبی (شماره 8) و رنگ مشکی (شماره 10)، که برای نوزادان با اندازه کوچک‌تر (رنگ آبی= شماره 8) به کار می‌رود.
14- سرساکشن آماده که بتواند، بدون درنگ به انتهای نلاتون وصل شود و برای تخلیه ترشحات حلق و دهان و معده و یا ساکشن ترشحات ریوی [مانند وجود مکونیوم در راه هوایی] به کار رود.
15- دستگاه مونیتورینگ ECG، فشارسنج، پالس اکسیمتری، وسایل رگ‌گیری، آنژیوکت زرد (شماره 24) و آبی (شماره 22)، پنبه استریل و الکل 65 درجه.
16- چراغ‌قوه برای احتمال نیاز به نور سرد در موارد شک به پنوموتوراکس.
17- Air way ، بازکننده راه هوایی شماره (000) و (00) و (0) برای نوزادان زودرس (preterm) و رسیده (term).(شکل 8)
18- دماسنج
19- ماسک CPAP 
20- ماسک حنجره‌ای بازکننده راه هوایی
laryngeal mask air way شماره 1، 5/1 و 2.(شکل 5)
21- سرم نرمال سالین، محلول دکستروز 5%، 10% و 25%.
22- بازرسی کیف مخصوص احیای نوزادان و اطمینان از وجود داروهای اورژانسی [اپی‌نفرین، نالوکسون،کلسیم، آتروپین، دوپامین، بی‌کربنات و...].
2015 AHA guidelines for cardiopulmonary Resuscitation and emergency cardiovascular care

نزدیک به 10% نوزادان برای آغاز تنفس نیاز به کمک دارند و کمتر از 1% آنها نیازمند احیای پیشرفته هستند.
1) به محض تولد هر نوزاد سه پرسش  را از خود بپرسید، آیا نوزاد رسیده است؟ یعنی سن بارداری کامل است؟ یا نه نوزادی نارس است؟ که به کمک نیاز دارد. آیا نوزاد خوب نفس می‌کشد و یا خوب گریه می‌کند؟ آیا نوزاد تون عضلات مناسبی دارد؟
برای نوزادانی که هر سه پاسخ مثبت است به جز مراقبت همراه خشک کردن، گرم کردن و پاک کردن ترشحات حلق و دهان، هیچ کار اضافه‌ای، همچون دادن اکسیژن مکمل نیاز نیست. پس به یاد داشته باشید نوزادی با تنفس خود به خودی، گریه‌های مناسب و رنگ صورتی نیاز به اکسیژن ندارد.
2) در صورتی که یکی یا بیشتر از پاسخ‌های منفی است یعنی نوزاد نیاز به کمک دارد. چه کمکی به او بکنیم؟ سریعاً چهار کار برای نوزاد انجام می‌دهیم.
گرم‌کردن Warmingـ خشک‌کردن drying ـ تحریک stimulation ـ پاک کردن ترشحات دهان ، حلق و معده suctioning
خشک‌کردن: نخستین کار برای خشک‌کردن، جداکردن نوزاد از پارچه‌های خیس است و پیچاندن نوزاد درون پارچه‌های استریل خشک.
گرم‌کردن: مؤثرترین راه گرم‌کردن نوزاد، قراردادن وی در محیط گرم است، یعنی در جریان هوای گرم و همچنین استفاده از گرم‌‌کننده‌های تابشی
تحریک: دوستان تحریک نوزاد، تنها از 2 مکان صورت می‌گیرد، اول مالش پشت نوزاد، طوری که ستون فقرات و یا پوست وی آسیبی نبیند، دوم یک ضربه خیلی آهسته یا در مواردی زدن سیلی به کف پای نوزاد. به هیچ عنوان اقدامات زیر را که عوارض آن نیز در جدول آمده است انجام ندهید.
ـ پاک‌کردن راه هوایی نوزاد از ترشحات suctioning
دوستان، پاک‌کردن ترشحات شامل تمیز‌کردن بینی، دهان، حلق و گاهی تراشه نیز می‌باشد. برای تمیزکردن ترشحات همیشه ابتدا دهان و سپس بینی را پوآر کنید.
هنگام پوآر دهان، نباید نوک پوآر را به طور عمقی تا پشت حلق وارد دهان کنید زیرا سبب آپنه و در پی آن برادی‌کاردی نوزاد خواهد شد. تنها کافی است سر نوزاد را به سمت چپ یا راست بچرخانید و ترشحات را از گوشه‌ دهان پاک کنید.
اگر پس از 30 ثانیه مراقبت نوزاد و انجام چهار کار (گرم‌کردن، خشک‌کردن، تحریک و ساکشن)، نوزاد دارای تنفس نامنظم و رنگ کبود (سیانوز) باشد برای وی 3 کار انجام می‌دهیم.
ـ پاک‌کردن ترشحات راه هوایی 
ـ پایش SPO2 با استفاده از پالس اکسیمتری
ـ در نظر داشتن استفاده از CPAP

در کنار الگوریتم احیای نوزاد هدف ما از SPO2 براساس زمان پس از تولد آورده شده است. 
الف) پاک‌کردن ترشحات راه هوایی suctioning؛ همانند قبل انجام شود.
ب) پایش SPO2

 

ارزیابی نیاز به اکسیژن و پایش آن
در نوزادان دست کم در 10 دقیقه اول تولد میزان اشباع اکسیژن خون، به مقادیر آن در بزرگسالان نمی‌رسد به طوری که درصد اشباع اکسیژن خون در دقیقه یکم پس از تولد  65-60% ، دقیقه دوم 70-65% ، دقیقه سوم 75-70%، دقیقه چهارم 80-75%، دقیقه پنجم 85-80% و در دقیقه دهم به 94-85% می‌رسد.
پس هیچ‌گاه انتظار نداشته باشید که نوزاد در دقیقه نخست پس از تولد %65  SPO2 داشته باشد.
3) اگر 30 ثانیه پس از تولد و انجام اقدامات اولیه، نوزاد دارای ضربان قلب کمتر از 100، آپنه و یا چانه‌اندازی (gasping) است، یعنی خودش نمی‌تواند از اکسیژنیشن برخوردار شود پس به کمک دست شما نیاز دارد. در این مرحله با آمبوبگ خود بازشونده self-inflator یا کیسه وابسته به جریان [همان آمبوبگی که وقتی به جریان اکسیژن متصل نباشد، کیسه آن روی هم می‌خوابد و وقتی به اکسیژن متصل می‌شود باد می‌شود، به نوزاد تنفس کمکی می‌دهیم.
4) تنفس با فشار مثبت PPV را با چه سرعتی، و با چه حجمی و تا چه مدتی انجام دهیم؟ سرعت 60-40 بار دقیقه، با حجم ml/kg8-5 و تا 30 ثانیه این عمل را انجام میدهیم.
اگر پس از 30 ثانیه PPV (تنفس با فشار مثبت) و پایش SPO2 با پالس اکسیمتری هنوز نوزاد دارای افت ضربان قلب یعنی کمتر از100 بود (ولی بیشتر از 60) و SPO2 نامناسب داشت :
6) 30 ثانیه دیگر PPV (تنفس با فشار مثبت) را ادامه می‌دهیم، پایش SPO2 یا پالس اکسیمتری را انجام می‌دهیم و 4 کار خشک‌کردن، گرم‌کردن، تحریک و ساکشن را نیز به کار می‌بریم.
C) اگر پس از اقدامات گفته شده نوزاد SPO2 مناسب پیدا کرد، ضربان قلب او به بالای 100 افزایش پیدا کرد. تنفس‌های وی بهتر و منظم‌تر شد.گریه کرد و رنگ بهتری پیدا کرد. برای او اقدامات پس از احیا که همان اقدامات حمایتی است را انجام می‌دهیم.
7) اگر پس از اقدامات گفته شده (یعنی PPV، پایش SPO2 و 4 کار گفته شده) ضربان قلب نوزاد به زیر 60 بار در دقیقه کاهش پیدا کرد. کارهای بعدی را انجام می‌دهیم.
8) لوله‌گذاری داخل تراشه، ماساژ قفسه سینه، ادامه تنفس با فشار مثبت (PPV) که هماهنگ با ماساژ قلبی باشد.
ماساژ قفسه سینه نوزاد (chest compression) با چه سرعتی، چه روشی، از کجای قفسه سینه، به چه نسبتی با تهویه و در چه مدتی انجام می شود؟

روش‌ ماساژ قفسه سینه
1- روش 2 انگشتی(2 Finger) با دست غالب و نگه‌داشتن پشت نوزاد با دست دیگر و ایستادن کنار نوزاد برای زمانی که نیاز است شخص دیگر از نوزاد رگ‌گیری کند یعنی به بند ناف او دسترسی پیدا کند.
2- روش 2 شستی (2 thumb)، به طوری که دو دست را دور سینه نوزاد حلقه می‌کنیم و با 4 انگشت هر دست پشت او را محافظت می‌کنیم و انگشتان شست را در کنار هم و عمود بر روی استخوان جناق در      3/1پایینی جناق یا زیر خطی که دو نوک پستان را به هم وصل می‌کند ماساژ را آغاز می‌کنیم. این روش فشارسیستولی بالاتر و فشار خون‌رسانی کرونری بهتری را برای نوزاد فراهم می‌کند.
عمق فشار قفسه سینه
تقریباً  3/1    عمق قدامی ـ خلفی قفسه سینه
سرعت ماساژ قفسه سینه
120 بار در دقیقه

نسبت ماساژ قلبی به تهویه
3 به 1، یعنی شخص ماساژ‌دهنده با سرعت 120 بار در دقیقه و با شمارش می‌گوید (1 وَ 2 وَ 3 وَ ) و شخص تهویه‌کننده بلافاصله می‌گوید نفس، یعنی 3 ماساژ یک تنفس، پس در یک دقیقه چون به ازای هر 3 ماساژ یک تنفس داده می‌شود مجموعاً 90 بار ماساژ و 30 بار نفس داده می‌شود (کلاس IIb، LOE)
اگر پس از 30 ثانیه (ماساژ قلبی + تنفس + لوله‌گذاری تراشه) ضربان قلب نوزاد به بالای 60 رسید ماساژ را قطع می کنیم و تنفس را ادامه می‌دهیم. یعنی (PPV) و اگر ضربان قلب به بالای 100 رسید تنفس با فشار مثبت را نیز برمی‌داریم و اکسیژن آزاد برای نوزاد برقرار می‌کنیم و اقدامات حمایتی دیگررا انجام می دهیم. اگر پس از 30 ثانیه (ماساژقلبی + تنفس مصنوعی+ لوله‌گذاری تراشه) ضربان قلب نوزاد زیر 60 بار در دقیقه باقی ماند، دست به کار استفاده از دارو می‌شویم.
9) در صورت ضربان قلب زیر 60 بار در دقیقه پس از انجام ماساژ قلبی و تنفسی با نسبت 3 به 1 و لوله‌گذاری تراشه اقدام زیر را انجام می‌دهیم.
10) استفاده از اولین دارو در احیا، یعنی به کار بردن اپی‌نفرین وریدی.
اپی‌نفرین وریدی را با چه سرعتی و با چه دوزی استفاده کنیم؟
اپی‌نفرین وریدی را با سرعت داخل رگ تزریق می‌کنیم و با دوز mg/kg01/0، اگر همان موقع به رگ دسترسی نداشتیم، از راه لوله تراشه با دوز mg/kg1/0 دارو تزریق می‌کنیم.

اگر پس از تجویز اپی‌نفرین و ماساژ قلبی و تهویه با فشار مثبت مناسب ضربان قلب به بالای 60 بار در دقیقه افزایش پیدا کرد، کارهای حمایتی را ادامه دهید، اما اگر هنوز پاسخ مناسبی دریافت نکرده‌اید اقدامات بعدی را انجام دهید.
1- در همان حال که مشغول گرم‌کردن، تحریک، ساکشن و خشک‌کردن نوزاد هستید به ماساژ قلبی و تهویه با فشار مثبت به نسبت 3 به 1 و با سرعت (90 بار ماساژ + 30 بار تهویه در دقیقه) ادامه دهید.
2- اپی‌نفرین را هر 5-3 دقیقه یک بار (ترجیحاً هر 3 دقیقه یک بار) با همان دوز ادامه دهید.
3- کیفیت CPR را به طور مرتب کنترل کنید، یعنی بالاآمدن قفسه سینه را ببینید و با گوش‌دادن به صداهای ریوی از تهویه قرینه ریه‌ها مطمئن شوید و در صورت نیاز ترشحات دهانی و حلق را پاک و ترشحات ریوی را از راه لوله تراشه ساکشن کنید.
1-    رگ ‌گیری را انجام دهید.
بهترین جایگاه برای رگ ‌گیری کجاست؟
ورید نافی، بهترین، مناسب‌ترین و در دسترس‌ترین راه وریدی است.
8- 3 دقیقه پس از تزریق اولین اپی‌نفرین همان‌طور که اقدامات دیگر را انجام می‌دهید؛ دوز دوم اپی‌نفرین را تزریق کنید.
همیشه پس از تزریق اپی‌نفرین برای رسیدن هرچه‌ سریع‌تر دارو به قلب، محلول نرمال‌سالین را با سرنگ سریعاً پشت آن درون رگ تزریق کنید.
میزان نرمال‌سالین تزریقی پس از هر بار اپی‌نفرین 
از راه وریدی             از راه لوله تراشه
بزرگسالان ml20-10              ml10
کودکان ml10-5               ml5
نوزادان ml1-5/0           ml/kg1   
9- احیای نوزاد با مایعات وریدی
بهترین مایع برای احیای نوزادان چیست؟ با چه سرعتی تزریق شود و با چه حجمی؟ محلول نرمال‌سالین، رینگر، گلبول قرمز متراکم، گاهی آلبومین یا پلاسما  مایعات مناسبی هستند.

احیای ریوی نوزادان
همان‌گونه که پیش از این گفته شد، تهویه مؤثر مناسب‌ترین و ا صلی‌ترین اقدام عملی در CPR نوزادان است، زیرا نوزادی که قبلاً مشکل مادرزادی نداشته است، معمولاً به دلیل هایپوکسمی و تهویه نامناسب دچار ایست قلبی می‌شود. به همین خاطر، بهتر از هر کاری و هر دارویی تهویه مناسب می باشد.
در تهویه مناسب به یاد داشته باشید که در برخی از مطالعات احیای نوزادان با هوای اتاق یعنی اکسیژن 21% بوده است و امروزه در برخی از مراکز پیشرفته از مخلوط اکسیژن و هوا برای احیای نوزادان استفاده می‌کنند که نتایج قابل توجهی داشته است.
هنگام دادن اکسیژن 100% به نوزادان، این موضوع را که اکسیژن 100% می‌تواند در نوزاد کمتر از 34 هفته سبب رتینوپاتی شود به خاطر داشته باشید، البته هنوز مشخص نیست که چه سطحی از SaO2 یا PaO2 سبب رتینوپاتی نوزادان نارس می‌شود ولی اگر برای 4-2 ساعت، سطح mmHg150 > PaO2 بماند، این پدیده روی می‌دهد. پس هنگام احیای نوزاد نارس و همچنین در دوره پس از احیا مراقب دادن اکسیژن 100%، آن هم در زمان طولانی باشید.(شکل 21و22و23و32)

اینتیوبیشن نوزاد
به تصویر، تفاوت شکل تراشه در نوزادان و بزرگسالان نگاه کنید.(شکل 31)
شکل تراشه در بزرگسالان استوا‌نه‌ای است . در نوزادان (و اطفال) مخروطی شکل است. تنگ‌ترین بخش تراشه در بزرگسالان در سطح طناب‌های صوتی است ولی در اطفال و نوزادان پس از آن است.
حنجره: در نوزاد قُدامی‌تر و طول تراشه کوتاه‌تر است، حنجره در گردن بالاتر است (در اطفال در سطح مهره گردن C2-C3 و در بزرگسالان C4-C6)
اپی گلوت: U یا امگا شکل است، نرم‌تر و شل‌تر از بزرگسالان است.(شکل4و25و33و34و35)
طناب های صوتی: مقعرتر،صورتی تر،غضروفی تراست وراحت تر آسیب می بینند.
ناحیه ساب گلوت: باریک‌ترین بخش تراشه است وبهمین دلیل باید از لوله بدون کاف استفاده کرد.
 پشت سر (اکسی‌پوت): از بزرگسالان بزرگتر است.
سر: نگه‌داشتن آن سخت‌تر است، تمایل چرخیدن به طرفین دارد، با گذاشتن یک رول زیر شانه تراشه بهتر دیده می‌شود و بهتر تهویه می‌شود.
سر نباید زیاد به عقب خم شود (Hyperextension)، زیرا حنجره قدامی‌تر است.با وضعیت بوکشیدن sniffing position (قرار دادن یک حوله زیر شانه وسر،تراشه و طناب‌های صوتی بهتر دیده  می شود.
زبان: بزرگتر از بزرگسالان است و ایجاد یک سنگینی اضافی روی راه هوایی می‌کند.
اندازه راه هوایی: قطر آن کوچک‌تر از بزرگسالان است و به سادگی در اثر مکونیوم، مایع، ادم و خون بسته می‌شود.
حجم جاری: بستگی زیادی به دیافراگم دارد، بلع هوا آن را محدود می‌کند و کاربرد NGT (لوله بینی ـ معده‌ای) مفید است.
نیاز به اکسیژن: نوزادان و کودکان        ml/kg/mim8-6
بزرگسالان                 ml/kg/mim4-2

نوزادان سریع‌تر دچار هایپوکسمی می‌شوند.
ترشحات: ترشحات دهانی زیادتر از بزرگسالان است، بنابراین ساکشن ترشحات حلق و دهان واجب است.
انتخاب لوله تراشه
           kg 5/1 >   لوله تراشه با قطر داخلی 2-5/2  میلی‌متر        
قطر لوله تراشه    kg 5/2-5/1  لوله تراشه با قطر داخلی 3 میلی‌متر
           kg 5/2 >  لوله تراشه با قطرداخلی 5/3 میلی‌متر

میزان فروبردن لوله تراشه درون تراشه (فاصله نوک لوله تراشه تا لب نوزاد)
فاصله برحسب سانتی‌متر = 6 + وزن نوزاد برحسب کیلوگرم
نوزاد یک کیلوگرمی = 7 سانتی‌متر
نوزاد دو کیلوگرمی = 8 سانتی‌متر
نوزاد سه کیلوگرمی = 9 سانتی‌متر
نوزاد چهار کیلوگرمی = 10 سانتی‌متر

در نوزادان زیر 800 گرم همان‌ عدد 6 سانتی‌متر معمولاً کافی است.
مواظب، فروبردن بیش از حد لوله تراشه باشید، زیرا سبب داخل شدن آن به برونش (معمولاً برونش اصلی راست) می‌شود و تهویه فقط در یک ریه صورت می‌گیرد و نتیجه آن هایپوکسمی نوزاد و گاهی پنوموتوراکس خواهد بود.
بهترین معیار برای درستی لوله‌گذاری چیست؟
استفاده از کاپنوگرافی و اتصال  ترانس دیوسر آن به لوله تراشه و بازخوانی میزان CO2 بازدمی (End Tidal CO2) 
اگر لوله تراشه به درستی درون تراشه قرار گرفته باشد، پس از چند تهویه میزان ETCO2 بالا می‌رود. در صورت بالانرفتن ETCO2 یا  نوزاد هنوز دچار ایست قلبی است یعنی برون‌ده قلبی ندارد یا برون‌ده قلبی خیلی ضعیفی دارد و یا لوله تراشه درون مری است. پس بنابراین عاقلانه است که درستی لوله‌گذاری علاوه بر ETCO2 با استفاده از چشم و گوش واستتوسکوپ نیز تأیید شود.
بازکننده راه هوایی حنجره‌ای (ماسک حنجره‌ای) 
 laryngeal Mask air way اگر شما توانایی لوله‌گذاری نوزادی را ندارید یا با شرایط لوله‌گذاری سخت (difficult intubation) روبرو می‌شوید از LMA استفاده کنید، کاربرد این وسیله بسیار راحت است و با 5 الی 10 دقیقه آموزش می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد. (تصویر LMA را ببینید.)
معمولاً برای نوزادان از LMA شماره 1 یا 5/1 استفاده می‌شود و با ml5-2 هوا کاف آن پر می‌شود. 
یک بار دیگر الگوریتم احیای نوزادان را ببینید و 10 خانه احیا را مطالعه کنید.

موارد ویژه در احیای نوزادان
آیا همیشه در احیای نوزاد مانند الگوریتم یاد شده روبرو می‌شویم یعنی با استفاده از اکسیژن آزاد یا تنفس با فشار مثبت نوزاد طبق الگوریتم پیش می‌رود و ما می‌توانیم انتخاب بعدی را انجام دهیم؟ خیر این‌گونه نیست، در احیای نوزادان ما با سه حالت ویژه روبرو می‌شویم.
1-    نوزادی که خوب نمی‌توانیم ریه‌های او را تهویه کنیم
2-    نوزادی که، تا ما اورا تحت تنفس با فشار مثبت قرار می‌دهیم، خوب است، یعنی ضربان قلب رو به افزایش می‌رود، رنگ به سمت صورتی شدن پیش می‌رود و حال او بهتر می‌شود، اما همین که PPV را قطع می‌کنیم نوزاد نمی‌تواند نفس بکشد.
3-    نوزادی که خوب تهویه می‌شود و قفسه سینه او بالا و پایین می‌رود و صداهای تنفس خوب شنیده می‌شود ولی سیانوز وی برطرف نمی‌شود.

نوزادی که تهویه نمی‌شود
دو دلیل کلی وجود دارد یا انسداد مکانیکی در راه هوایی وجود دارد و یا عملکرد ریه‌ها اختلال دارد.

انسداد مکانیکی راه هوایی
    مکونیوم آسپیریشن (یعنی وجود مکونیوم در تراشه و راه‌های هوایی تحتانی)
•    وجود مکونیوم یا موکوس در حلق
•    آترزی کوان
•    ناهنجاری راه هوایی در حلق
•    ناهنجاری مادرزادی

اختلال عملکرد ریه‌ها
•    پنوموتوراکس
•    مایع در فضای پلور
•    فتق مادرزادی دیافراگم
•    هایپوپلاژی ریه
•    نارسایی شدید در ریه و ارگان‌های دیگر
•    پنومونی مادرزادی