احیای قلبی ریوی پیشرفته ACLS شیرخواران ، کودکان و بزرگسالان براساس گاید لاین 2015

کنترل Air Way و بحث تهویه
    استفاده از اکسیژن دمی( FIO2=100)   100% به محض اینکه مهیا شود در ایست های قلبی قابل قبول می باشد. 
    جهت سهولت استفاده از بگ و ماسک در حین CPR ،اروفارنژیال ایروی می تواند توسط پرسنل ورزیده استفاده گردد .
    در بیمارانیکه پرفیوژن برقرار است اما نیاز به لوله گذاری داخل تراشه دارند ، پالس اکسیمتری و مانیتورینگ باید بطور پیوسته درحین جاگذاری لوله داخل تراشه انجام پذیرد.
    کاپنوگرافی جهت ارزیابی کلینیکی بعنوان قابل قبول ترین روش تایید و تصدیق کننده و مانیتورینگ دقیق اینتوباسیون توصیه شده است. 
    علاوه بر آن ، بعنوان یک روش مانیتورینگ فیزیولوژیک از اثر بخش بودن ماساژ قلبی و تعیین بازگشت جریان خون خودبخودی مورد استفاده قرار می گیرد.

مدیریت ایست قلبی و ریتم ها
ایست قلبی می تواند در اثر 4 ریتم بوجود آمده باشد :
1.    فیبریلاسیون بطنی ( ( VF 

2.    تاکی کاردی بطنی بدون نبض (( VT


3.    فعالیت الکتریکی بدون نبض ((PEA


4.    آسیستول   ( (Asystole


فیبریلاسیون بطنی VF و تاکی کاردی بطنی بدون نبض VT
زمانیکه پدهای دستگاه دفیبریلاتور به قربانی متصل شده و  یک ریتم PVT  و یا VF بدون نبض را نشان دهد ، احیاگر اول باید CPR  را تا زمانیکه احیاگر دوم دستگاه را شارژ می نماید شروع و ادامه دهد.
وقتیکه دستگاه شارژ شد ، CPR متوقف و بمحض دور شدن احیاگران شوك سریع تحویل داده می شود تا وقفه در ماساژ قلبی به حداقل برسد. 

درمان الکتریکی و نکات راهبردی دفیبریلاسیون
انجام دفیبریلاسیون زودرس در ایست قلبی برای بقاء امری اساسی است.
با گذشت هر دقیقه از کلاپس قلبی تا انجام دفیبریلاسیون ، در صورت عدم انجام CPR میزان بقاء 7 تا 10 درصد کاهش می یابد. ولی زمانیکه شاهدان جهت مصدوم  CPR را شروع کرده باشند، این میزان کاهش بقاء بصورت تدریجی تر به میانگین 3 الی 4 درصد می رسد.
اگراحیاگران سریعا CPR را شروع نمایند تعداد بیشتری از بالغین با ریتم  VF می توانند بدون عوارض نورولوژیک به حیات خودادامه دهند، مخصوصا اگر دستگاه دفیبریلاتور در ظرف 5 الی 10 دقیقه بعد از ایست قلبی مهیا شود.
زمانیکه برای چند دقیقه ریتم بیمار VF باشد، سلول های میوکارد از اکسیژن و موادمتابولیکی تهی می شوند.یک دوره کوتاه ماساژ قلبی می تواند اکسیژن و مواد انرژی زا را تحویل عضله میوکارد داده و به احتمال زیاد اثربخشی شوك جهت بازگشت جریان خون خودبخودی را افزایش دهد.

     بعد از حدود 5 سیکل   CPR دستگاه AED که به بیمار متصل می باشد ریتم را آنالیز کرده و در صورت تشخیص شوك بعدی را تحویل می دهد .
     اگر ریتم غیر قابل شوك دهی تشخیص داده شود ، دستگاه احیاگر را به انجام و ادامه CPR ترغیب می نماید. 
     برای دستگاه دفیبریلاتور بای فازیک ، احیاگر باید دوز 120 تا 200 ژول را بصورت دستی شارژ نماید .
     در صورت نیاز شوك های بعدی با بالاترین میزان انرژی قابل تحویل می باشد.
     در دستگاه مونو فازیک برای اولین شوك و شوك های بعدی میزان 360 ژول قابل قبول می باشد.
     استفاده ازپدل های مناسب درمیزان موفقیت دفیبریلاسیون موثراست. 

شوک کاردیوورژن
    شوك کاردیوورژن(سینکرونایز) برای درمان تاکی کاردی های سوپراونتریکولار 
، ناشی از فیبریلاسیون دهلیزی فلوتردهلیزی و تاکی کاردی های دهلیزی توصیه
می شود. 
    همچنین برای درمان VT های مونومورفیک با نبض نیز توصیه می شود. 
    شوك کاردیوورژن دردرمان تاکی کاردی های جانکشنال و یا تاکی کاردی های 
    مولتی فوکال دهلیزی اثری ندارد.
    شوك کاردیوورژن همچنین برای درمان VF مناسب نیست و ممکن است قله QRS ر ا جهت تحویل شوك در زمان مناسب شناسایی نکند و باعث تاخیر تخلیه شوك گردد.
    شوك کاردیوورژن نباید در VT های بدون نبض و یا VT های پلی مورفیک استفاده گردد. این ریتم ها نیازمند تحویل شوك های دفیبریله و غیر سینکرونایز با انرژی بالا می باشند.

درمان داروئی در VF و  PVT  بدون نبض

     وقتیکه ریتم  PVT و VF بدون نبض بعد از حداقل اولین شوک و دو دقیقه CPR  همچنان باقی بماند، داروهای وازو پرسور  می توانند با هدف اصلی افزایش جریان خون میوکارد در حین CPR  شروع شده و تا رسیدن به گردش خون خودبخودی در حین احیا ، استفاده گردد.
     اوج اثر یک وازو پرسورتزریق شده درحین  CPR از طریق داخل وریدی ویا داخل استخوانی   1 الی 2 دقیقه بعد از تزریق دارو می باشد.
     آمیودارون بعنوان اولین داروی انتخابی ضد آریتمی در حین ایست قلبی می باشد، بدلیل اینکه از نظر کلینیکی ثابت شده است که میزان برگشت جریان خون خودبخودی در بیماران با ریتم PVT و VF بدون نبض مقاوم را بهبود داده است. 
     آمیودارون ممکن است در زمانیکه VF و PVTتاکیکاردی بدون نبض مقاوم به درمان الکتریکی و وازوپرسورها همچنان باقی مانده باشد، مدنظر قرار بگیرد.
     درصورتیکه آمیودارون دردسترس نباشد ، ممکن است ازلیدوکائین بعنوان داروی جایگزین استفاده گردد، اما در مطالعات کلینیکی بهبودی و بازگشت جریان خون خودبخودی در مقایسه با تجویز آمیودارون به اثبات نرسیده است .
     سولفات منیزیم فقط درریتم تورسادپوینتد  (TORSADE’S DE POINTES)   با یک فاصله بلند QT باید مد نظر قرار گیرد .

فعالیت الکتریکی بدون نبض (PEA) و آسیستول (ASYSTOLE)
    وقتیکه دستگاه  AED  ریتم غیر قابل شوك دهی را نشان می دهد CPR  باید سریعا از سر گرفته شود و ماساژ قلبی تا 2 دقیقه قبل از چک ریتم درمرحله بعد باید انجام پذیرد.
    درصورت دسترسی تجویز یک وازوپرسور می تواند با هدف اصلی افزایش جریان خون قلب و مغزدرحین CPR  و بازگشت جریان خون خودبخودی، مد نظر قرار گیرد.
    درحین CPR   احیاگر باید به دلایل 6T و6H   توجه کامل داشته باشد. 
    آتروپین از الگوریتم ایست قلبی حذف شده است و فقط درالگوریتم برادی کاردی استفاده می گردد.
    در مواردی که PEA بدلیل هیپوکسی رخ داده است، قراردادن راه هوایی پیشرفته و مطمئن مهمترین اقدام درحین CPR  می باشد. 

مانیتورینگ در حین CPR
     چک کردن نبض کاروتید و ریتم
     ردیابی 2  PACO بازدمی بوسیله دستگاه کاپنوگراف 
     پالس اکسیمتری
     انجام ABGپس از احیا
     اکوکاردیوگرافی
     اولتراسونو گرافی (بررسی محل لوله تراشه) 


بررسی و درمان عوامل  و دلایل قابل اصلاح در احیای قلبی ریوی
6H    6T
Hypoxia    Toxin
Hypervolemia    Tamponade Cardiac
Hydrogen ion    Tension Pneumothorax
Hypo/Hyperkalemia    Thrombosis ,Pulmonary
Hypothermia    Thrombosis ,Coronary
Hypo Glycaemia    Trauma

چرخه احیای قلبی ریوی


مسیرهای دستیابی جهت تجویز دارو در حین CPR
•    همانطور که قبلا اشاره شد درحین یک ایست قلبی، انجام فرآیند CPR  با کیفیت بالا و فراهم کردن دستگاه الکتروشوك ازاهمیت و اولویت بالایی برخوردارند و مدیریت دارویی دراولویت بعدی قرارمی گیرد.
•    بعد از شروع CPR و فراهم کردن درمان الکتریکی در PVT و VF های بدون نبض، احیاگرمی تواند اقدام به برقرای IV )مسیرداخل وریدی  ( و یا  IO )مسیر داخل استخوانی(  نماید.
•    هدف اولیه از برقرای مسیرهای داخل وریدی و داخل استخوانی درحین ایست قلبی، فراهم آوری درمان و مدیریت دارویی است.
•    بعد از تزریق دارو از طریق وریدهای محیطی، تجویز 20 سی سی مایع بصورت بلوس، رساندن دارو به گردش خون عمومی را تسریع می نماید.
•    کانولاسیون داخل استخوانی ، دسترسی به یک شبکه وریدی را فراهم می نماید که قابل کلاپس نیست و زمان تحویل دارو شبیه به تزریق از طریق وریدهای محیطی است. 
•    در صورت عدم دسترسی به ورید های محیطی، فراهم کردن دسترسی داخل استخوانی مطرح میشود.
•    افراد آموزش دیده ممکن است از طریق وریدهای جنرال ) سابکلاوین و ژگولار (اقدام به فراهم آوری مسیر دارویی نمایند مگر اینکه موارد کنتراندیکه وجود داشته باشد.
•    در صورت عدم دسترسی به مسیرهای داخل وریدی و داخل استخوانی، ممکن است در حین ایست قلبی از داروهای اپی نفرین، و لیدوکائین از طریق داخل تراشه استفاده گردد. دوز داخل تراشه ایی بیشتر داروها در حد مطلوب شناخته شده نیست، اما دوز 2 تا 2.5 برابر دوز داخل وریدی این داروها بطورمعمول مورد استفاده قرار می گیرد)بجز وازوپرسین(..
•    رقیق کردن دوز مربوطه در 5 الی 10 سی سی آب مقطریا نرمال سالین وتزریق آن به داخل تراشه)ازطریق یک کاتتر 15 سانتیمتری( توصیه می شود.

درمان داروئی در ریتم های ایست قلبی
آدرنالین ( اپی نفرین) 

     اثرات آلفا و بتا آدرنرژیکی آدرنالین و افزایش  برون ده قلبی 
     تجویز 1 میلی گرم آدرنالین و تزریق ازطریق IV و IO  و تکرار هر 3 تا 5 دقیقه در بزرگسالان
     دوزهای بالای آدرنالین دردرمان مشکلات اختصاصی مثل Overdose های بلوکرها مثل بلوکرهای کانال های کلسیمی دلالت دارد و بصورت روتین وار استفاده نمی شود.
     انجام CPR با کیفیت بالا بعد ازتزریق آدرنالین بعلت بالا رفتن نیاز میوکارد به اکسیژن، توصیه می شود.
آمیو دارون 
     جهت درمان PVT  و  VFهای بدون نبض وعدم پاسخ به دفیبریلاسیون   CPR و وازوپرسورها مورد استفاده ازطریق IO و IV قرار میگیرد.
     دوز اولیه 300 میلی گرم و دوز بعدی 150 میلی گرم درعرض 10 دقیقه تزریق وریدی یا داخل استخوانی که باید با سرم دکستروز 5% رقیق و تزریق گردد.
     در صورت دردسترس نبودن آمیودارون می توان از لیدوکائین با دوز اولیه 1 الی 1.5 میلی گرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن بصورت  IV استفاده نمود. نصف این میزان را درصورت نیازمی توان درفاصله زمانی 5  تا 10 دقیقه استفاده نمود تا به دوزماکزیمم 3 میلی گرم به ازای هرکیلوگرم وزن بصورت دوز اولیه برسد.
سولفات منیزیوم
     در ریتم  تورسه دوپوینت به صورت IO  و یا IV  با دوز
1    الی 2 گرم رقیق شده در 10 سی سی دکستروز 5% بصورت
تزریق آهسته استفاده می شود .


     استفاده روتین از سولفات در حین CPR توصیه نمی شود . 
     در بیمارانی که سابقه هیپرکلسمی داشته و اقدامات احیا انجام می شود.
     در قربانیان الکلیسم و یا افرادی که هیپومنیزیمی دارند.
     در مادران بارداری که دچار پره اکلمسی شده اند و احیا می شوند
بی کربنات سدیم 
     در زمانیکه درحین انجام CPR  با کیفیت تنفس وگردش خون به خوبی مهیا شود استفاده ازسدیم بیکربنات بعنوان بافرتوصیه نمی شود. چرا که بیکربنات درخون بعلت نقش، بافری که ایفا می کند، خود تولید  CO2 کرده که می تواند اسیدوز را تشدید نماید و استفاده روتین ازآن توصیه نمی شود.
     در بعضی موقعیت های اختصاصی، مثل اسیدوزمتابولیک اثبات شده با آزمایش، هایپرکالمی ها ویا مسمومیت با  داروهای ضدافسردگی سه حلقه ایی مثل نورتریپتیلین، ایمی پرامین، فلوکستین، بیکربنات سدیم  می تواند مفید باشد.
     در بیمارانی که سابقه هیپرکالمی شناخته شده دارند و یا در CPR طول کشیده که بیمار به سمت اسیدوزیس پیش می رود.
مداخلاتی که بصورت روتین در حین ایست قلبی توصیه نمیشود.
     تجویز آتروپین در آسیستول و PEA
     تجویز کلسیم 
     تجویز بیکربنات سدیم 
      درمان فیبرینولیتیک 
     ضربه کاردیاک تامپ 


VF و  PVT


راز برگشت به زندگی در قربانیان که عملیات احیا BLS  و ACLS انجام میشود. داشتن یک عملیات احیای قلبی ریوی پایه با کیفیت بالا است و اگر بیماری به زندگی برگردد. تا 85% همین اقدامات پایه کمک کننده است و اقدامات پیشرفته تا 15% میتواند موثر باشد.


هرچند مطالعات نشان داده است که، در فاز پس از احیا، غده آدرنال دچار یک نارسایی می‌شود و این روند توجیه‌کننده استفاده از کورتیکواستروییدها در فاز پس از احیا است. ولی از آنجایی که ؛ وضعیت سندرم پس از احیا ایست قلبی Post Cardiac Arrest Syndrome مشابه آن چیزی است که در شوک سپتیک اتفاق می‌افتد، استفاده از کورتیکواستروییدها پاسخ‌های دوگانه داشته است، بنابراین فعلاً، اینکه در فاز پس از احیا از استروییدها استفاده کنیم یا نکنیم جای بحث دارد.

آیا می‌دانید چه دارویی با چه دارویی ترکیب شود یا در چه سرمی حل نشود؟
ناسازگاری‌های داروهای اورژانس با داروها و سرم‌ها در طی مراحل احیای قلبی، ریوی به اشکال زیر می تواند دیده شود. دوپامین و دوبوتامین با بی‌کربنات و دیگر مایعات بازی  ناسازگاری دارند. و داروی اپی نفرین را هم زمان با بیکربنات و دکستروز تزریق نمی کنند . نور اپی نفرین را با محلولهای نرمال سالین و رینگر کلسیم کلرایدو دکستروز تداخلات دارویی دارد. دوبوتامین و دوپامین را در نرمال‌سالین حل کنید. لیدوکایین و پروکایین آمید را در نرمال سالین حل کنید و نوراپی‌نفرین را در دکستروز و اپی‌نفرین را در نرمال‌ سالین حل کنید.
آیا می‌دانید در پروتوکل  AHA بعد از 2015 چه تغییراتی در مورد استفاده از داروی منیزیوم سولفات، پروکایین آمید، آتروپین و بی‌کربنات داده شده است؟
منیزیوم سولفات تنها در مواردی که ریتم Torsade De Pointes وجود دارد به کار می‌رود. پروکایین آمید در الگوریتم درمانی  فیبریلاسیون بطنی ‌و تاکیکاردی بطنی وجود ندارد. و آتروپین دیگر به طور معمول در آسیستول و PEA‌ به کار نمی‌رود. بی‌کربنات محدود به موقعیت‌های ویژه CPR شده است. استفاده از آگونیست‌های بتا مانند اپی‌نفرین و دوپامین در برادی‌کاردی علامت‌دار که به آتروپین پاسخ نداده است.

ریتمهای غیر طبیعی PVT, VF و الگوریتم درمانی 
آریتمی های که بیشتر باعث وخیم شدن شرایط بیمار می شوند، آنهایی هستند که ضربان قلب را تند می کنند. ترس آورترین و خطرناکترین نوع تاکی آریتمی، تاکی آریتمی بطنی بدون نبض(PVT )می باشد. اگر بیش از 30 ثانیه طول بکشد سبب اختلالات همودینامیک می شود. این آریتمی غالبا" بر وجود اختلال شدید در تمامیت مکانیکی و الکتریکی قلب دلالت می کند. ظهور PVT یک علامت مهم و نگران کننده است و نیاز به شناسایی و درمان سریع دارد. در PVT تاکی کاردی با کمپلکس QRS پهن ، ریتم منظم و ضربان بالای bpm 100  می باشد. شروع آن ناگهانی و عوارض همودینامیکی آن از بدون نشانه تا از بین رفتن کامل نبض و ایست قلبی متغیر است. در صورت وجود شواهد دال بر اختلالات همودینامیکی، فورا" از شوک دفیبریلاسیون استفاده می گردد. در یک CPR با کیفیت بالا، باید ماساژ قلبی با کیفیت بالا وجود داشته باشد، تا بتواند خون‌رسانی به اندام‌های حیاتی و بازگشت گردش خون خودبه‌خودی را ایجاد کند. Return of Spontaneous Circulation (ROSC). در بیشتر قربانیان ایست ناگهانی قلبی، زمینه VF وجود داشته است، به همین دلیل این بیماران از ماساژ قلبی سود بیشتری می‌برند تا تهویه ریوی، از تأخیری که سبب، بدترشدن پیامد ایست قلبی می‌شود جلوگیری می‌کند. بنابراین آموزش CPR به این‌گونه طراحی شده است که مهارت تیم کُد بیشتر در ماساژ قلبی مؤثر باشد تا برقراری پوزیشن مناسب و بازکردن راه هوایی، از سویی در کودکان و شیرخواران آسفیکسی دلیل شایع‌تری برای ایست قلبی نسبت به VF است، بنابراین هر چقدر سن قربانی پایین‌تر باشد اهمیت تهویه بیشتر می‌شود. بنابراین، اینکه در کودکان CPR را به صورت ABC انجام دهیم یا CAB هنوز نامشخص است زیرا صاحب‌نظران می‌گویند که شاید با دادن 30 ماساژ قلبی اولیه حدود 18 ثانیه در برقراری تهویه، تأخیر ایجاد شود، اما برای ایجاد یک قانون واحد و یک استاندارد که بتواند به راحتی آموزش داده شود و یادگیری آن نیز ساده‌تر باشد در تمام گروه‌های سنی شیرخواران، کودکان و بزرگسالان پروتوکل 2015AHA، BLS را به صورت CAB توضیح می‌دهد. در مورد دستگاه AED، ریتم بیمار تحلیل می‌شود در صورت قابل شوک بودن (یعنی بیمار ریتم PVT/VF دارد) دستگاه j200 شوک بای فازیک یا j360 شوک مونوفازیک می‌دهد. اگر دستگاه AED ندارید و پدهای دفیبریلاتور را متصل نموده‌اید، ریتم بیمار را تحلیل کنید، اگر VF یا PVT است، به سرعت j360 شوک مونوفازیک و یا j200 شوک بای‌فازیک بدهید- بلافاصله پس از دادن یک شوک چرخه 2 دقیقه‌ای ماساژ و تنفس با نسبت 30 به 2 را تکرار کنید. اگر ریتم بیمار قابل شوک دادن نبود یعنی VFیا PVT نیست، تنها چرخه CPR را ادامه دهید. تا زمانی که وسایل و افرادی برای احیای قلبی، ریوی پیشرفته ALS آماده شود به دلیل اهمیت انجام هر چه سریعتر دفیبریلیشن از طرفی بالای 90 % ایست های قلبی بزرگسالان به دلیل PVT/VF  است و از سوی دیگر، اگر بلافاصله پس از فیبریلاسیون بطنی (VF)؛ از دفیبریلیشن استفاده گردد حدود 90 % موفقیت آمیز دارد و به ازای هر یک دقیقه تاخیر 10 % از میزان موفقیت تآن کاسته می شود.
در همان حال که مشغول ماساژ قلبی و تهویه (ماساژ min/100 تا 120و تهویه min/8-10 از طریق لوله تراشه) هستید. نبض بیمار را کنترل می‌کنید و بیمار نبض ندارد به مونیتورینگ نگاه می‌کنید می‌بینید ریتم VF یا ریتم PVT دارد که می‌شود PVT (یعنی VT که نبض ندارد).
1- اگر در دسترس است به سرعت دفیبریلیشن انجام دهید و به بیمار شوک بدهید.
2- در بزرگسالان اگر دستگاه دفیبریلاتور شما مونوفازیک است، یک تک شوک j360 بدهید و اگر بایفازیک است به نوع دستگاه نگاه کنید، دستگاه دفیبریلاتور شما سه حالت دارد (البته باید گروه کُد پیش از CPR، دستگاه شوک را دیده و آن را خوب بشناسند (در مورد دفیبریلاتورهای اتوماتیک نیز که به طور ثابت مونوفازیک j360 و بای‌فازیک j200 می‌دهد).
3- بدون آنکه نبض بیمار را پس از دادن شوک کنترل کنید. بلافاصله پس ازدادن شوک، ماساژ قلبی را ادامه دهید. قطع ماساژ، کیفیت CPR را بسیار کاهش می‌دهد. معمولاً پس از شوک، حدود یکی دو دقیقه طول می‌کشد تا قلب به ریتم سینوسی برگردد و زمان بیشتری می‌کشد تا گردش خون مؤثری ایجاد شود و ماساژ قلبی، این شکاف را پُر می‌کند و از ایست قلب جلوگیری می‌کند. دو دقیقه (5 چرخه ماساژ قلبی بدهید)، حالا نبض کاروتید را کنترل کنید. اگر نبض نداشت و باز ریتم قلب در مونیتورینگ ECG، PVT/VF بود ،اقدام شماره4راانجام میدهیم.
4- اپی‌نفرین تزریق می‌کنیم (دوز معمولی ـ mg1) در حال CPR و هر 5-3 دقیقه تکرار شود.
5- پس از دو دقیقه، اگر نبض نبود و هنوز VF و PVT  یک تک شوک j360 مونوفازیک یا j200 بای‌فازیک و سریعاً CPR را ادامه می دهیم.
6- پس از 2 دقیقه اگر نبض نداشت، داروی ضد آریتمی شروع می‌شود. آمیودارون mg300 به صورت بولوس تزریق می‌شود.
7- اگر پس از 2 دقیقه بدون نبض بود و در ECG هنوز VF و PVT وجود داشت. یک تک شوک j200 بای‌فازیک می‌دهیم و به سرعت CPR را ادامه می‌دهیم.
8- اگر پس از 2 دقیقه دوباره نبض نبود و در ECG، VF و PVT داشتیم. آمیودارون mg150 وریدی به صورت بولوس تزریق می‌شود.
9- اگر دوباره پس از 2 دقیقه بیمار نبض نداشت و در ECG، VF و PVT داشتیم. استفاده از داروی ضد آریتمی لیدوکایین mg/kg5/1-1 وریدی در صورتی که آمیودارون در دسترس بود و حدود 10-5 دقیقه بعد در صورت نیاز دوباره mg/kg5/0 تا حداکثر mg/kg3 از داخل ورید تزریق می‌کنیم.
10- اگر باز دوباره بیمار نبض نداشت و در ECG  VF یا PVT بود. دلایل قابل درمان H6 و T6 را درمان می‌کنیم.

 

ریتمهای غیر طبیعی برادیکاردی، آسیستول و الگوریتم درمانی 
توقف بطنی را آسیستول گویند. در این حالت بیمار کاملا" بدون پاسخ بوده و هیچگونه فعالیت الکتریکی در داخل قلب وجود نداشته و برون ده قلبی وجود ندارد. این ریتم را آریتمی مرگ یا خط صاف نیز می نامند. هیچ ضربان قلبی، نبض قابل لمس، تنفس و هوشیاری وجود نداشته و در صورت عدم درمان کشنده است. علل اصلی آن هیپوکسی طولانی مدت، اسیدوز شدید، اختلال شدید الکترولیتی، هیپوترمی، شوک الکتریکی، مسمومیت با مواد مخدر مثل کوکایین، انفارکتوس میوکارد می باشد. بر روی استریپ خط صافی بدون هیچگونه فعالیت دیده          می شود و گاهی ممکن امواج P بدون در نظر کمپلکس QRS دیده می شود. و این علایم حداقل در دو لید متفاوت ECG تایید می شود. 
در زمانی که مراحل احیای قلبی پایه (ماساژقلبی100 بار در دقیقه و  min/10-8 تهویه) هستید.اتیولوژی ایجاد آسیستول میتواند ناشی از پایین بودن کیفیت CPR  باشد و به سرعت  H6 و T6 را در ذهن خود مطرح کنید و آن را درمان کنید زیرا این 12 مورد از دلایلی هستند که سبب PEA و یا آسیستول می‌شوند. ادامه روند درمانی  BLS و اقدامات پیشرفته و حمایتی ACLS  می تواند به بیمار کمک شایانی برای برگشت به زندگی باشد. بهترین اقدام داروی بعد از رگ گیری و مایع درمانی همزمان از اپی نفرین برای درمان آسیستول استفاده کردیم.

    اداره راه هوایی پیشرفته
     هرچند که BLS (ماساژ قلبی و تهویه) سبب پُرکردن شکاف بین ایست قلبی و برگشت خودبه‌خودی سیرکولیشن ROSC است و پایه احیای قلبی ـ ریوی را تشکیل می‌دهد ولی چند دلیل اصلی وجود دارد که باید برای بیماران دچار ایست قلبی ـ ریوی ACLS انجام شود.
     دلیل اول: در احیای قلبی ـ ریوی، برای قلبی که از کار افتاده است، ریه‌ای که تهویه نمی‌شود، مغزی که سیرکولیشن ندارد و کلیه¬ای که از کار افتاده است، ما نیاز به مقداری از فشارخون داریم که بتواند، خون‌رسانی، در حد قابل قبولی برای این اندام‌های حیاتی فراهم آورد. و چون ماساژ قلبی در بهترین حالت خود نمی‌تواند فشار متوسط شریانی را بیش از Mmhg 40 بالا ببرد برای پرفیوژن اندام‌های حیاتی ما باید دست به اقدامی شویم که بتواند کمک‌کننده باشد و آن اقدام استفاده از داروهای اینوتروپ است، از طرفی بدون دسترسی به رگ مناسب و برقراری مایع مناسب دارو را نمی‌توان به اندام‌های حیاتی رساند. پس خودبه‌خود نیاز به رگ‌گیری و مایع‌درمانی، توجیه می‌شود، در اینجاست که روابط بین فشار متوسط شریانی و برون‌ده قلبی را یک بار دیگر مرور می‌شود: 
SVR × CO = MAP ، فشار متوسط شریانی = برون‌ده قلب × مقاومت عروق سیستمیک
HR × SV = CO ، برون‌ده قلب = حجم ضربه‌ای ×تعداد ضربان قلب
     با استفاده از این دو فرمول، درمی‌یابیم ؛که چگونه از یک سو ماساژ قلبی با ایجاد HR و SV، برون‌ده قلبی پایه‌ای را برای ما ایجاد می‌کند و از سوی دیگر داروهای اینوتروپ چگونه با افزایش SVR، HR و SV سبب افزایش بیشتر CO و در نتیجه رساندن MAP به حد قابل قبول می‌شوند
     دلیل دوم: در حین BLS، دادن تنفس دهانی (توسط شخصی که سالم است و هوای دارای 21 %اکسیژن را تنفس می‌کند) به شخص مصدوم سبب رساندن اکسیژنی بیش از حدود 18-17 %نخواهد شد و این مقدار تا اکسیژن 100 %که برای شخص قربانی مورد نیاز است، بسیار فاصله دارد، هرچند با آمبوبگ همراه کیسه ذخیره و فلوی اکسیژن L/Min15- 10و حجم مناسب می‌توان اکسیژن 100 %را دمید ولی تا لوله تراشه وجود نداشته باشد ممکن است همه حجم دمش وارد ریه‌ها نشود (بخشی به داخل معده برود و بخشی نشت کند) زیرا غیر از نشت هوا، درخود تراشه ممکن است ترشحاتی وجود داشته باشد که مانع رسیدن هوای دمیده شده (در اینجا اکسیژن 100 در صد) به ریه‌ها شود، پس لازم است برای بیمار لوله تراشه کار گذاشته شود، تا با اطمینان از باز بودن مسیر و ساکشن ترشحات احتمالی، اکسیژن 100 درصد را به بیمار رساند
دلیل سوم: ما می‌دانیم که اصلی‌ترین هدف CPR، رساندن اکسیژن به بافت‌ها و جلوگیری از مرگ سلول‌های اندام‌های حیاتی است. اما دادن اکسیژن به بافت تابع چه چیزهایی است.
(برون‌ده قلبی)Co × (ظرفیت حمل اکسیژن) O2 Capacity = O2 Delivery (اکسیژن‌دهی)
(Pao2) + (Sao2% × Hb ×  1/34) = O2Capacity 003/0)

از فرمول بالا درمی‌یابیم که اکسیژن‌رسانی حاصل ضرب برون‌ده قلب × ظرفیت حمل اکسیژن است. ظرفیت حمل اکسیژن تابع میزان Hb و فشار اکسیژن شریانی برحسب (Pao2)بر حسب  Mmhg و درصد اشباع اکسیژن شریانی است، این مقادیر را با دادن خون و افزایش FIO2 (اکسیژن‌دهی) تأمین می‌کنیم و برون‌ده قلب را نیز با دادن داروهای اینوتروپ و کریستالوییدها تأمین می‌کنیم در اینجا لزوم؛ رگ‌گیری و مایع‌درمانی نیز توجیه می‌شود
    لزوم ارزیابی معیارهای کیفی احیای قلبی، ریوی پایه و پیشرفته 
بنابراین احیای قلبی ـ ریوی پیشرفته (ACLS) لازم است و معیارهای کیفی بکارگیری در احیای قلبی، ریوی پایه و پیشرفته شامل اقدامات زیر می باشد:
1-    ادامه ماساژ قلبی به همراه تهویه از طریق لوله تراشه (لزوم اینتیوبیشن) 
2-    اکسیژن‌دهی 100 در صد (لزوم آمبوبگ مجهز به کیسه ذخیره) 
3-     مایع‌رسانی (لزوم رگ‌گیری) 
4-     تزریق داروهای مورد نیاز در احیا مانند اینوتروپ‌ها و ضد آریتمی‌ها (لزوم رگ‌گیری) 
5-     مونیتورینگ قلب و تنفس (لزوم دستگاه ECG و کاپنوگرافی) 
6-    حفظ دمای بدن در حین و پس از CPR
7-    در نظر گرفتن تشخیص‌های افتراقی ایست قلبی و اقدامات یکپارچه‌سازی در CPR است (حفظ دما + مونیتورینگ قلبی، تنفسی، مغزی،کلیوی)
8-    اصلاح اختلالات الکترولیتی ـ بیوشیمیایی و اسید و باز می‌باشد.
کیفیت CPR را در نظر بگیرید. فشار مناسب روی قفسه سینه 3/1 قطر قدامی خلفی قفسه سینه، سرعت مناسب ماساژ  100بار در دقیقه و اجازه به برگشت قفسه سینه به حالت اول را در نظر داشته باشید. وقفه درکمپرشن قفسه سینه را به حداقل ممکن برسانید. از ونتیلیشن بیش از حد اجتناب کنید زیرا احتمال پنوموتراکس را افزایش می دهد. هر 2 دقیقه یکبار شخص ماساژ‌دهنده را جابجا کنید زیرا خستگی مانع کاهش کیفیت CPR می‌شود. اگر لوله تراشه ندارید نسبت ماساژ به تهویه همان 30 به 2 باشد و اگر لوله تراشه قرار داده‌اید همراه ماساژ مداوم قفسه سینه،20-12تنفس در دقیقه و با حجم Ml/Kg8-6بدهید. (آمبوبگ به کیسه ذخیره متصل باشد فلوی اکسیژن برای کودکان L/Min15- 10و برای بزرگسالان L/Min 15باشد) 
    دفیبریلاسیون
نخستین شوک راJ 200بی فازیک یا J 360 منوفازیک در بزرگسالان و در شیرخواران و کودکان J/Kg 2 بدهید. شوک‌های بعدی را در بزرگسالان مطابق دوز اولیه و فقط در شیرخواران و کودکان شوک¬های بعدی با J/Kg  4 بدهید، حداکثر دوز J/Kg 10 یا برابر دوز بزرگسالان است
    دارودرمانی
دوز وریدی و داخل استخوانی استاندارد Mg  1  اپی نفرین هر 5-3 دقیقه و در شیرخواران و کودکان دوز اپی‌نفرین Mg/Kg01/0 هر 5-3 دقیقه تکرار کنید. دوز داخل استخوانی  اپی‌نفرین Mg/Kg1/0در شیرخواران و نوزادان است. اولین آنتی آریتمی با دوز اولیه آمیودارون در بزرگسالان Mg 300و دوز بعدی Mg  150می باشد و در شیرخواران و کودکان دوز آمیودارون Mg/Kg 5 بولوس در طی ایست قلبی داده می‌شود. ممکن است تا 2 بار برای PVT/VF سرکش استفاده شود.

فراهم کردن راه هوایی پیشرفته
• کارگذاری لوله تراشه یا LMA
• فشار شریانی خودبه‌خودی را با استفاده از آرتریال لاین کنترل کنید.
دلایل قابل اصلاح (6H و 6T) که باید یکسره در طی CPR آن را در نظر بگیرید. 
کاپنوگرافی موجی یا کاپنومتری برای تشخیص لوله‌گذاری صحیح به کار می‌رود.
• اگر لوله تراشه داشتید، هر 8-6 ثانیه یعنی 10-8 بار در دقیقه نفس بدهید
برگشت سیرکولیشن خودبه‌خودی ROSC
• وجود نبض و فشارخون قابل اندازه‌گیری 
• فشار شریانی خودبه‌خودی را با استفاده از آرتریال لاین کنترل کنید.
    دلایل قابل اصلاح (H 6 و T6 ):  که باید یکسره در طی CPR آن را در نظر بگیرید. اصلاح H 6 شامل موارد زیر می باشد که بررسی و ارزیابی کیفیت CPR را نشان می دهد.
    هایپوکسمی (اکسیژن بدهید و لوله تراشه را کنترل کنید و ساکشن کنید) 
    هایپوترمی عمیق (بیمار را گرم کنید.)
    اسیدوزیس (بی‌کربنات Meq/Kg 1 و 10 دقیقه بعد Meq/Kg 5/0 داده می‌شود)
    هایپرکالمی (بی‌کربنات  Meq/Kg 1 و 10 دقیقه بعد Meq/Kg 5/0 و کلسیم گلوکونات و گلوکوز و انسولین در صورت نیاز داده می‌شود / هایپوکالمی را نیز درمان کنید. 
    هایپوولمی (حجم داخل عروقی را با کریستالویید، N/S یا Ringer اصلاح کنید. حجم Ml/Kg20 که 2 تا 3 بار یا در صورت خون‌ریزی باید اصلاح شود و در صورت نیاز به تجویز خون، خون تزریق کنید.
    هایپوگلیسمی (تجویز گلوکز Mg/Kg 200 دوز اولیه) می¬¬توانیم از دکستروز 10٪Ml/Kg   2 و یا از دکستروز50٪Ml/Kg   4/0 استفاده کنیم. 
اصلاح H  6 شامل موارد زیر می باشد که بررسی و ارزیابی کیفیت CPR را نشان می دهد.    
1-    تامپوناد قلبی که برای درمان از روش پریکاردیوسنتز استفاده می کنیم.  
2-    تنشن پنوموتوراکس که جزء درمان های اورژانس قلبی می باشد و با روش سوزن زدن به پرده پلور سعی در کاهش فشار به بافت ریه، دیسترس تنفسی و اصلاح وضعیت بیمار می شوند.
3-    پدیده‌های ترومبوآمبولی و ترومبوز کرونر قلبی که شاید در اطفال بسیار کمتر مطرح شوند ولی در صورت بروز احتمالی براساس شرح حال، درمان می‌کنیم.
4-    توکسین‌ها (سموم) که شامل موارد زیر است.
مسمومیت با داروهای سه حلقوی(TCA  ) و با قلیایی کردن خون با بیکربنات سدیم جبران  می-شود. مسمومیت با CCB بلوک کننده های کانال کلسیمی که باتزریق دوز کلسیم (گلوکونات)جبران می شود. مسمومیت با بتابلوکرهاکه برای جبران و درمان از روش تخلیه دارو ـ گلوکاگن ـ اپی نفرین وگاهی آتروپین استفاده می شود. مسمومیت با داروهای دیژیتال که برای درمان و جبران از داروی آتروپین و دیژیباند استفاده می گردد.

روش های نگهداری راه هوایی پیشرفته 
شامل (لوله تراشهIntubation و لارنژیال ماسکLMA و Combo Tube  )
 
الف- روش باز کردن راه هوای با  لوله گذاری Intubation 
      لوله گذاری داخل تراشه معمولا" در شرایط اورژانسی انجام شده و بدین ترتیب خانواده بیمار در استرس قرار دارند. لوله تراشه راه هوایی را باز نگهداشته و اجازه ساکشن ترشحات را  می¬دهد، از طرفی شرایط رساندن اکسیژن با درصد بالا را فراهم می کند . یک راه جانبی برای رساندن بعضی از داروهاست و اجازه استفاده از حجم جاری مشخص را می دهد. و در نهایت در صورت داشتن کاف راه هوایی را از آسپیراسیون حفظ می کند. پرسنل بخش¬های ویژه نیازمند آموزش کافی و مداوم برای لوله گذاری هستند. شکل تراشه در بزرگسالان استوانه¬ای و در نوزادان مخروطی شکل است. تنگ ترین بخش تراشه در بزرگسالان در سطح طناب‌های صوتی است ولی در اطفال و نوزادان پس از آن است.
حنجره: در نوزاد قُدامی‌تر و طول تراشه کوتاه‌تر است، حنجره در گردن بالاتر است (در اطفال در سطح مهره-های دوم و سوم گردنی و در بزرگسالان مهره گردنی چهار و ششم می باشد). اپی گلوت در نوزادان U یا امگا شکل است، نرم‌تر و شل‌تر از بزرگسالان است.
انتخاب لوله تراشه در نوزادان 
             نوزاد با وزن   Kg  5/1 >  لوله تراشه با قطر داخلی 2-5/2  میلی‌متر        
قطر لوله تراشه        نوزاد با وزن   Kg 5/1 – 5/2    لوله تراشه با قطر داخلی 3 میلی‌متر
              نوزاد با وزن   Kg  5/2 <   لوله تراشه با قطرداخلی 5/3 میلی‌متر
میزان فروبردن لوله تراشه درون تراشه (فاصله نوک لوله تراشه تا لب نوزاد)
فاصله برحسب سانتی‌متر = 6 + وزن نوزاد برحسب کیلوگرم
نوزاد یک کیلوگرمی = 7 سانتی‌متر
نوزاد دو کیلوگرمی = 8 سانتی‌متر
نوزاد سه کیلوگرمی = 9 سانتی‌متر
نوزاد چهار کیلوگرمی = 10 سانتی‌متر

در نوزادان زیر 800 گرم همان‌ عدد 6 سانتی‌متر معمولاً کافی است.
   

 مواظب فروبردن بیش از حد لوله تراشه باشید، زیرا سبب داخل شدن آن به برونش (معمولاً برونش اصلی راست) می‌شود و تهویه فقط در یک ریه صورت می‌گیرد. نتیجه آن هایپوکسمی و گاهی پنوموتوراکس خواهد بود. بهترین معیار برای درستی لوله‌گذاری، استفاده از کاپنوگرافی و اتصال  ترانس دیوسر آن به لوله تراشه و بازخوانی میزان   2 CO  بازدمی است. اگر لوله تراشه به درستی درون تراشه قرار گرفته باشد، پس از چند تهویه میزان2ETCO بالا می‌رود. در صورت بالانرفتن 2ETCO نشان دهنده که هنوز بیمار دچار ایست قلبی است یعنی برون‌ده قلبی ندارد یا برون‌ده قلبی خیلی ضعیفی دارد و یا لوله تراشه درون مری است. پس بنابراین عاقلانه است که درستی لوله‌گذاری علاوه بر2 ETCO با استفاده از چشم و گوش و استتوسکوپ نیز تأیید شود.
     در زنان شماره لوله تراشه معمولاً کوچک‌تر از مردان انتخاب می‌شود .در زنان بزرگسال معمولاً تا عدد 21 سانتی‌متر لوله جای مناسبی قرار می‌گیرد. یعنی بین طناب صوتی و کارینا (محل دوشاخه شدن برونش) قرار می‌گیرد. در مردان بزرگسال معمولاً 23 عدد مناسبی است داروهایی را که می توان از طریق لوله تراشه به قربانی رساند شامل وازوپرسین، اپی نفرین، نالوکسان، آتروپین، نالوکسان و  لیدوکایین می باشد. دوز داروها در بزرگسالان 2-5/2 برابر دوز داخل رگی است . دو نکته مهم اینکه دارو را رقیق کنید و با آب مقطر، نرمال سالین یا دکستروز 5 %که بر حسب نوع دارو گفته می شود. از طرفی حدود  Cc  15- 10 نرمال سالین پس از تزریق دارو داخل تراشه می ریزیم تا به جذب داروکمک کند. 

ب- روش های کاربرد LARYNGEAL MASK-Airway, Combo  Tube, 
     ماسک حنجره ای (LMA ) جهت لوله گذاری اورژانسی و یا زمانی که لوله گذاری با ETT با موفقیت همراه نباشد، استفاده می گردد. لازم به یادآوری است که استفاده از این لوله نمی تواند موجب پیشگیری از آسپیراسیون بیمار گردیده و لذا می تواند کوتاه مدت و تا زمانی که برای بیمار ETT گذاشته شود. مزایای استفاده از LMA باز نگهداشتن راه هوایی است.
Combo Tube : در این روش دارای ماسک صورت و شبیه لوله تراشه است که جداسازی راه هوایی، کاهش ریسک آسپیراسیون و تهویه قابل اعتمادتری دارد. برتری کامبی تیوب  بر لوله تراشه به آموزش آسان و استفاده از آن است. تهویه و اکسیژناسیون آن به خوبی با لوله تراشه قابل مقایسه است. آسان و سریع بودن لوله گذاری و عدم امکان قرارگیری لوله به طور اشتباه در مری وجود دارد. و بالون لوله از آسپیراسیون پیشگیری می کند. و معایب آن بطور موقت و تنها برای چند ساعت قابل استفاده است.

ج- مراقبت از راههای هوایی پیشرفته در موارد زیر است:
1-    در صورت بی قراری و آژیته بودن بیمار از فیکس بودن لوله تراشه اطمینان حاصل کنید.
2-    ساکشن ترشحات راه هوایی و ریه بیمار است
3-    ساکشن ترشحات دهانی زیرا اغلب بیماران تحت ونتیلاتور در بلع ترشحات و بزاق دهانی
4-    پوست اطراف دهان و بینی و گوشه های لب بیمار
5-    برای پیشگیری از گاز گرفتگی لوله توسط بیمار از لوله دهانی حلقی
6-    تغییر روزانه محل لوله تراشه در دهان برای پیشگیری از فشارو زخم بر روی گوشه  دهان 
7-    کاف لوله تراشه برای پیشگیری از ورود ترشحات دهانی به ریه و نیز عدم خروج هوا از کناره¬های لوله تراشه به خارج ریه (کاف لوله تراشه برای فیکس نمودن لوله تراشه نیست)
8-    چک میزان هوای داخل کاف لوله تراشه(فشار منسب کاف 20 میلی متر جیوه می باشد.)
9-    استفاده از وسایل محافظ از جمله ماسک و عینک
10-    فیزیوتراپی قبل از ساکشن ترشحات
11-    هیدراته بودن بیمار و مرطوب بودن هوای تنفسی
12-    قبل و بعد از ساکشن بیمار را اکسیژن 100در صد بدهید.
13-    حداکثر مدت زمان ساکشن ترشحات در هر دوره 10 ثانیه است.

 

روش های برقراری مایع درمانی وگردش خون در شرایط احیای قلبی، ریوی 
الف- روش های غیر وریدی تزریق داروهای احیا در CPR 
  همان‌طور که مشغول ماساژ قلبی و تهویه از طریق لوله تراشه هستید بدون قطع این دو اقدام، کمک گروه باید اقدام به رگ‌گیری و تجویز مایع و دارو کند: چون بدون داشتن راه وریدی یا راهی برای تزریق که ما نمی‌توانیم دارو یا مایع بدهیم. باید نخست از جایی رگ بگیریم که دارو و سرم‌ها را بتواند سریع به قلب برساند دوم رگی بگیریم که دادن مایع با آن سریع‌تر باشد. در CPR فرصتی نیست که بخواهیم با یک آنژیوکت ظریف در مدت طولانی مثل یک ساعت، یک لیتر مایع بدهیم، ما باید با سرعت بالا و در مدت 10-5 دقیقه بتوانیم یک لیتر مایع بدهیم و قربانی را به سرعت از ایست گردش خون، شوک و هایپوولمی ایجاد شده نجات دهیم. در بزرگسالان رگ‌های نزدیک به قلب و قطر بزرگتر مثل ورید ژوگولارخارجی سمت چپ یا راست می‌تواند دارو را در زمان کمتری به بیمار برساند ولی در کار CPR اختلال ایجاد می‌کند به همین خاطر بهتر است که از رگ‌های آرنج استفاده شود. آنژیوکت زرد مناسب نوزادان و آبی برای شیرخواران به کار می‌رود و آبی و صورتی برای کودکان مناسب است. برای CPR بزرگسالان اگر توانستید حتماً از آنژیوکت آجری یا طوسی استفاده کنید، زیرا با این آنژیوکت‌ها، می‌توان در مدت 5 دقیقه، یک لیتر مایع به بیمار داد و او را به سرعت از حالت شوک بیرون آورد.
ب- روش های غیر وریدی تزریق داروهای احیا در CPR 
راه داخل استخوانی Interosseous و داخل تراشه‌ای E.T Endotracheal)) است.
    از طریق داخل استخوانی Interosseous 
     اگر راه وریدی در کودکان زیر 6 سال سریعاً به دست آمد که استفاده می‌کنیم. اما اگر پس از 3 بار تلاش یا حداکثر 90 ثانیه نتوانستیم رگ بگیریم. راه داخل استخوانی به داخل تراشه‌ای ترجیح داده می‌شود. با استفاده از یک سوزن استخوانی مخصوص یا سوزن آسپیریشن مغز استخوان جمشیدی یا یک سوزن اسپاینال شماره 18، از یک بند انگشت زیر برجستگی استخوان تیبیا سطح قدامی ـ داخلی، به طور عمود    وارد پوست می‌شویم و به صورت پیچشی سوزن را جلو می‌بریم تا احساس کاهش مقاومت ‌کنیم (آنجا کورتکس استخوان است)، راهنمای سوزن برداشته می‌شود و با استفاده از یک سرنگ Ml 5 که با نرمال‌سالین پُر شده است تا هوا وارد استخوان نشود، مغز استخوان را آسپیره می‌کنیم. اگر تکه‌های قرمزرنگ و خونی مغز استخوان وارد مایع سرنگ شد. سوزن را در همان محل ثابت و سرم تزریقی را به آن متصل می‌کنیم.
نکته: داروهایی را که می‌توانیم از طریق داخل استخوانی تزریق کنیم
     تمام داروهای احیا (یعنی کریستالوییدها، فرآورده‌های خونی ـ کلوییدها و اپی‌نفرین‌ ـ آتروپین ـ لیدوکایین و نالوکسون) و وازوپرسین. دوز دارو های داخل استخوانی با همان دوزی که از طریق وریدی تزریق می کنیم.
    از طریق داخل تراشه‌ای (E.T) 
     زمانی که رگ‌گیری مشکل است و راه استخوانی نیز دست نیافتنی است، یا برای پُرکردن شکاف بین شروع ACLS تا زدن دارو از طریق رگ می‌توان داروهای احیای قلبی، ریوی را از طریق لوله تراشه تجویز کرد.
نکته: چه داروهایی  و با چه دوزی را می‌توانیم در هنگام احیاء از لوله تراشه تزریق کنیم؟
وازوپرسین ـ اپی‌نفرین ـ آتروپین ـ نالوکسون ـ لیدوکایین، واژه وانیل را به خاطر بسپارید. VANEL=Vasopressin-Atropine-Naloxone-Epinephrine-Lidocaine
در بزرگسالان 5/2-2 برابر دوز داخل رگی که باید دو نکته را حتماً در تزریق داخل تراشه‌ای به کار ببرید.
    نحوه مایع درمانی در ایست قلبی و راههای کاربرد کلوئیدها و کریستالوئیدها در احیا 
     در احیای اولیه تمام انواع شوک، به دادن مایع نیاز داریم حالا به بیمار دچار شوک چه نوع مایعی می دهیم. در بیشتر مواقع باید از مایعات کریستالوییدی استفاده کنیم. در بیمارستان‌های ایران سرم‌های کریستالوییدی شامل:
ـ درصدهای متفاوتی از دکستروز 5/2% - 5% - 10% - 25% و 50%  است.
ـ درصدهای متفاوتی از کلراید سدیم 33/0% - 45/0% - 9/0% - 3% - 5% است.
ـ درصدهای متفاوتی از کلراید پتاسیم 075/0% - 15/0% - 25/0% - 3/0% ـ 15% است
-رینگر در انواع معمولی، رینگراستات، رینگر گلوکونات و رینگرلاکتات می‌باشد. این مایعات کریستالوییدی به سه دسته هایپواسمولار ـ ایزواسمولار ـ و هایپراسمولار تقسیم می‌شوند. پس بهترین مایع، هنگام احیای بیمار، نوع ایزواسمولار است. مایعی را ایزواسمولار گویند که، اسمولاریتی آن در محدوده M osmol/L30- 270باشد. بهترین مایع برای بیمار دچار شوک، مایعات ایزوتونیک است. مثل رینگر و رینگرلاکتات(در CPR استفاده نشود)و N/S است[131].
     با چه سرعتی مایع بدهیم؟ در انواع شوک به جز سپتیک، از همان ابتدا Ml/Kg 20 و در صورت نیاز دوباره تکرار می‌کنیم تا حداکثر Ml/Kg80  پس از دادن این مقدار با کنترل CVP دست به دارو می‌بریم.

روش مانیتورینگ قلبی، ریوی 
همانطوری که ماساژقلبی بدون وقفه و تهویه (ماساژ Min 100و تهویه Min 10 – 8 از طریق لوله تراشه) هست