احیای قلبی ریوی پایه BLS شیرخواران ، کودکان و بزرگسالان براساس گاید لاین 2015

مقدمه :
انجمن قلب امریکا AHA سازمانی که هر 5 سال یکبار طبق یافته های علمی و مقالات ، گایدلاین های خود را بخصوص درزمینه احیای قلبی ریوی مورد بازبینی و اصلاح قرار میدهد و آخرین گایدلاین منتشر شده احیا قلبی ریوی مربوط به سال 2015 میلادی میباشد که توسط این انجمن انتشار یافت .
مونیکا کلیمن نایب رئیس انجمن قلب آمریکا میگوید براساس مطالعات صورت گرفته در شرایط آزمایشگاهی و مطالعات روی جمعیت های بزرگ ، هرچه ماساژ قلبی در روند CPR زودتر آغاز شود درصد بقا بهتر خواهد شد بویژه اگر ماساژ قلبی طی  4 دقیقه اول شروع شود و متد C-A-B  جایگزین متد A-B-C شود.
با توجه به اینکه زمان طلائی در محدوده زمانی انتقال بیمار به بیمارستان قرارمیگیرد بنابراین اطلاع سریع به سیستم EMS از اهمیت بالائی برخورداراست و حتی با سریعترین سیستم EMS دقایقی به هدر خواهد رفت.


زنجیره بقا در ایست قلبی بیمارستانی IHCA و ایست قلبی خارج بیمارستانی OHCA 
5 نکته حیاتی که باید درمتد نوین C-A-B بخاطر سپرد:
-    در شروع احیاء قلبی ریوی، ماساژ قلب موثرترین اقدام است هرچه سریعتر این کار صورت گیرد مصدوم شانس بقای بیشتری خواهد داشت . 
-    تمام قربانیان ارست قلبی نیازمند ماساژ قلبی هستند. AHA بیان میکند که افرادی که د چار حمله قلبی شده اند در دقایق اولیه ایست قلبی هنوز مقادیری اکسیژن باقیمانده در ریه ها و جریان خون دارند که شروع ماساژ قلبی سبب پمپاژ خون به مغز و قلب مصدوم و رساندن اکسیژن مورد نیاز میشود ( ایجاد پرفیوژن به ارگانهای حیاتی ) در این متد زمان 30 ثانیه ای که سابقا صرف بازکردن راه هوائی ودادن تنفس می شد حذف گشته و صرف برقراری گردش خون میشود.
-    این باور که تنها مردان مسن دچار اضافه وزن در معرض حمله قلبی هستند اشتباه است و مردان و زنان در تعداد مشابه ای حملات قلبی داشته اند.
-    تقریبا تمام اورژانسهای قلبی (90 درصد حوادث قلبی ) در منزل رخ میدهد .
-    هر کسی میتواند انجام CPR را یاد بگیرد و دانستن آن در نجات جان انسانها موثراست .
مراحل CPR
1.    اقدامات پایه ای احیای قلبی ریوی  (BLS: Basic Life Support )  
2.    درمانهای الکتریکی (AED/PAD )
3.    اقدامات پیشرفته احیاء (ACLS: Advanced cardiac life support)
4.     مراقبت های بعد از احیاء  (PLS: Prolonged cardiac life support )


اقدامات پایه ای احیای قلبی ریوی  BLS: Basic Life Support ) )


o    تشخیص فوری ایست ناگهانی قلب
o    اطلاع رسانی سریع به سیستم اورژانس
o    شروع سریع اقدامات BLS 
o    انجام سریع عمل شوك با یک دستگاه الکتروشوك ) ترجیحا AED: Automated external defibrillator  )

توالی مراحل BLS در بزرگسالان


o    بررسی پاسخ دهی مصدوم و ارزیابی سطح هوشیاری

o    چک کردن نبض و تنفس توامان


o    شروع سریع CPR (ماساژ قلبی و تنفس ( 


o    انجام سریع دفیبریلاسیون با یک AED

چک کردن نبض:
احیاء گر غیر حرفه ایی نباید اقدام به چک کردن نبض کند و باید در مواجهه 
با یک کلاپس قلبی ناگهانی (ایست شاهد ) و یا یک مصدوم بدون پاسخ که 
تنفس نرمال ندارد، فرض را بر این گذارد که ایست قلبی اتفاق افتاده است.
در هر حال پرسنل بهداشتی و درمانی نباید برای چک کردن نبض بیش از ده ثانیه زمان را هدر دهند و در این زمان اگر نبض قابل حس کردن و ردیابی نبود ، ماساژ قلبی سریعا شروع گردد.
تغییرات عمده گاید لاین ها
2015
1.    ریت ماساژ قلبی 200-100 بار دردقیقه 
2.    عمق فشارماساژ قلبی 6 تا 5 سانتی متر در بزرگسالان
3.    بعد از هر ماساژ قلبی (Recoil) اجازه به برگشت وریدی
4.    ایجاد حداقل وقفه در دادن ماساژ قلبی
5.    خودداری از دادن تنفس زیاد 10) تنفس در دقیقه(
6.    استفاده از کاپنوگراف جهت بررسی مناسب بودن تهویه
7.    استفاده از اولترا سونوگرافی جهت بررسی محل لوله تراشه)در صورت تعبیه(
8.    استفاده از اکسیژن باFIO2   بالا100) درصد(   در حداقل زمان ممکن 
9.    استفاده از  (Extracorporeal Membrane Oxygenation) 
 (ECMOاکسیژناسیون غشایی برونپیکری(
ماساژ قلبی ( (Chest Compration :
شروع ماساژ قفسه سینه قبل از تهویه انجام شود .
ماساژ قلبی سبب جریان خون به سمت قلب و مغز شده و نتایج تحقیقات نشان می دهدکه موفقیت در CPRو پیامدهای آن درارست قلبی خارج بیمارستانی، زمانی که اطرافیان مصدوم مبادرت به ماساژ قلبی می کنند درمقایسه با زمانی که مداخله ای انجام نمی گیرد، بیشتر است. بهمین دلیل تاخیردرشروع ماساژ قلبی و یا وقفه در انجام آن باید به حداقل برسد. پوزیشن دادن به سروگردن و تنفس دهان به دهان یا با ماسک و بگ، سبب تاخیر در انجام ماساژ قلبی می شود.در صورتیکه که دو نفر احیاءگر وجود داشت، نفر اول شروع به ماساژ قلبی نموده و نفر دوم بعد از انجام 30 ماساژ قلبی مبادرت به بازکردن راه هوائی و تهویه مصنوعی می کند. درصورتیکه چند نفر احیاء گر وجود دارد شروع CPR با ماساژ قلبی است و بایستی احیاء تنفس با حداقل زمان انجام گیرد. 

احیاءگر باید 120-100 ماساژ قلبی در دقیقه انجام دهد.
تعداد ماساژ قلبی در هردقیقه دربرگشت خودبخودجریان خون (ROSC)بسیار مهم است و سبب پیامدهای مطلوب در وضعیت نورولوژی مصدوم بعد از CPRمی شود. تعداد واقعی ماساژ قلبی در دقیقه بستگی به تعداد ماساژ قلبی در دقیقه و مدت قطع ماساژ بدلیل بازکردن راه هوائی ، دادن تنفس، وقفه برای ارزیابی ریتم قلب و تنفس و آنالیز (AED )دارد . تحقیقات نشان داده که بین موفقیت CPR  و تعداد ماساژ قلبی ارتباط معنی داری وجوددارد.
اثر بخشی ماساژ قلبی هم به تعداد ماساژ قلبی و هم به حذف عواملی که سبب وقفه آن می شود ، بستگی دارد. تعداد ناکافی ماساژ قلبی در دقیقه و یا قطع مکرر آن و یا هر دو ، سبب کاهش اثربخشی ماساژ قلبی می شود. در ویرایش 2015 تاکید شده است که کمترین وقفه بین آخرین ماساژ قلبی و دفیبریلاسیون صورت گیرد، بنحوی که زمان قطع ماساژ کوتاه باشد و بعد از دفیبریلاسیون بلافاصله ماساژ قفسه سینه شروع شود. 
در بالغین حداقل عمق ماساژ قلبی (5-6 سانتی متر) است .
بدنبال ماساژ قلبی و افزایش فشار داخل آئورت و فشار مستقیم بر قلب،خون درسیستم عروقی جریان می یابد. جریان خون، اکسیژن و انرژی را به قلب و مغز تحویل می دهد. در ویرایش 2015 مقدار عمق ماساژ حداقل 5 سانتی متر و به علت احتمال اسیب به دنده ها و بیمار  حداکثر 6 سانتی متر استفاده می شود.

چطور یک ناظرمیتواند CPR موثر بدون دادن تنفس به مصدوم را شروع نماید؟
    در ابتدای یک ایست قلبی ناگهانی، دادن تنفس به اهمیت دادن ماساژ قلبی نیست، زیرا سطح اکسیژن خون حداقل برای چندین دقیقه بعد از ایست قلبی به اندازه کافی بالا می باشد.
    بعلاوه تنفسهای Gasping یا آگونال در حین ایست قلبی، اجازه می دهد تبادل اکسیژن و دی اکسید کربن به مقدار کم صورت پذیرد.
    در صورتیکه راه هوایی باز باشد ، در مرحله بازگشت غیر ارادی قفسه سینه حین انجام ماساژ قلبی ، مقداری تبادلات هوایی برای مصدوم فراهم می گردد.
مدیریت راه هوائی 
تغییر مهم و معنی دار در راهنمای 2015 AHA مربوط به توصیه انجام ماساژ قلبی قبل از تهویه می باشد : 


HEAD TILT-CHIN LIFT
در صورتیکه علائم و شواهدی دال وجود ترومای ناحیه سر و گردن 
وجود نداشته باشد، پرسنل بهداشتی و درمانی بهتر است برای باز
 کردن راه هوایی از مانور   Head Tilt – Chin Liftاستفاده نمایند. 
JAW THRUST
اگر احیاءگرمشکوك به آسیب نخاع گردنی مصدوم باشد، بهتر است
 جهت باز کردن راه هوایی از مانور کشش فک یا  Jaw Thrust
بدون اکستانسیون سر استفاده نماید. 
دادن تنفس:
    تحویل هر تنفس مصنوعی در عرض 1 ثانیه 
    دادن حجم تهویه ایی 6-8 سی سی بر حسب وزن مصدوم بطوریکه بالا آمدن قفسه سینه قابل رویت باشد 
     دادن تنفس 10 – 12 بار در دقیقه بر مبنای چرخه 30 ماساژ به 2 تنفس 
تهویه با آمبوبگ و ماسک بیهوشی یا آناتومیک
    احیاگران می توانند تهویه با بگ و ماسک را با استفاده از اکسیژن
 یا هوای اتاق جهت مصدوم مهیا نمایند.
    بالا آمدن قفسه سینه بایدقابل رویت باشد.
    تا زمانیکه راه هوایی پیشرفته تعبیه نشده است ، احیاگران ریت 30
 ماساژ به 2 تنفس را جهت مصدوم فراهم می آورند.
    بهتر است احیاءگران از یک منبع اکسیژن ) غلظت (100 % در صوت مهیا بودن، استفاده نمایند.
تهویه از راه هوایی مطمئن و دائمی با لوله تراشه 
    در صورتیکه را هوایی با وسایل پیشرفته جایگزین شده است )
 مثل لوله تراشه ، کامبی تیوب، LMA و.....  ( تنفس ها باید هر 6 ثانیه 
یکبار، بدون کوشش برای هماهنگ کردن آن با ماساژ قلبی فراهم گردد
 و نیازی به توقف ماساژحین دادن تنفس نمی باشد )درهردقیقه 10 تنفس 
داده شود ( همچنین بهتر است هیچگونه وقفه ایی جهت دادن این تنفس ها
 در انجام ماساژ قلبی داده نشود.
    تهویه بیش ازحد لازم نیست و احیاگر باید از تهویه بیش از حد ) تعداد زیاد
تهویه و حجم بیش از حد در هر تهویه (در حین CPRاجتناب ورزد چون
     می تواند باعث دیستانسیون معده شده و بدنبال آن خطر آسپیراسیون ریوی
را افزایش دهد و همچنین با کاهش بازگشت وریدی به قلب موجب ایجاد اختلال 
 در انجام ماساژ قلبی می گردد.
هرچه سریعتر انجام دادن شوک به وسیله AED
تمام احیا گران باید نحوه انجام شوك با دستگاه AED در حین BLS 
را آموزش دیده باشند، زیرا در بزرگسالان با ایست قلبی شاهد،
PVT,VF شایعترین آریتمی های قلبی می باشد. برای مصدوم که در بحران PVT,VF قرار دارد، درصورتیکه فورا CPR  شروع شده و شوك بوسیله دستگاه AED در زمان 3 تا 5 دقیقه پس از ایست قلبی، داده شود، میزان بقاء بطور چشمگیری افزایش می یابد.