احیای قلبی ریوی مادر باردار

تاریخچه :
سزارین یکی از قدیمی ترین روشهای جراحی است که تاریخچه آن به حداقل 800 سال قبل از میلاد برمیگردد. 
    پیش از قرن بیستم، اصطلاح سزارین پس از مرگ زاید به نظر می رسید زیرا پروسیجر فقط برای مادران در حال مرگ یا مرده انجام می شد.
    در ابتدای دهه 1980 ، چندین محقق ، بهبود غیر منتظره مادران درحال مرگ را پس از سزارین گزارش دادند. برقراری سریع گردش خون مادری پس از سزارین اورژانسی در یک خانم باردار ایست قلبی به اثبات رسید.
    در سال 1982 ، مارکس پیشنهاد داد که طولانی شدن احیاء قلبی ریوی بدون تلاش برای سزارین دربیماران ، به وخیم تر شدن پیامدهای مادری می انجامد، بنابراین انجام سزارین فوری درطول ایست قلبی مادران موجب اصلاح حیات میشود.
    در سال1986 ، اصطلاح سزارین پیش ازموعد به سزارین های همزمان با CPR  توصیف گردید . این روش جهت مادران تحت ایست قلبی که به احیاء جواب نداده با حاملگی بیش از 24 هفته داشتن پیشنهاد گردید.

احیای قلبی ریوی مادر باردار
فشار رحم بر روی عروق بزرگ شکمی تقریباً درهفته 20 حاملگی اتفاق میافتد که مسئول
" سندرم هیپوتانسیون در وضعیت طاقباز" است که برون ده قلبی را بیشتر از 25 درصد کاهش میدهد 
اثر بخشی ماساژ قلبی در زنان حامله بدلیل اثرات انسدادی رحم بر روی عروق بزرگ کاهش یابد. در طی ایست قلبی مادر، آنمی ممکن است بر ارائه اکسیژن به اعضاء حیاتی همچون قلب، مغز و جنین تاثیر بگذارد.
مصرف اکسیژن در طول بارداری افزایش می¬ یابد درحالیکه ظرفیت باقیمانده عملی ریه بخاطر فشار رحم و بزرگ شدن سینه ها کاهش می یاد. مجموع این تغییرات می تواند موجب کاهش سریع اشباع اکسیژن خون در حین آپنه شود .

اقدامات لازم در احیاء قلبی ریوی زنان باردار

     بررسی اولیه ABCD از دیدگاه ACLS 
     :Airwayبدون تغییر
     تنفس: ایجاد هیپوکسمی سریع در بیماردرصورتیکه نیاز به اکسیژن افزایش یافته
     حمایت تهویه ای برای اکسیژناسیون و تهویه موثر
     لوله گذاری سریع تراشه جهت کاهش خطر آسپیراسیون استفاده از یک لوله تراشه کوچکتر بدلیل کوچک شدن
     اندازه نای بخاطر ادم نای
     تکنیک ارجح انجام لوله گذاری سریع و فشار مداوم روی کریکوئید
     گردش خون
     انجام تمام پیشنهادات دارویی استاندارد در ACLS
     عدم رگ گیری از اندام تحتانی زیرا داروهای ارائه شده از اندام تحتانی ممکن است به قلب مادر نرسد.
     تصمیم در مورد انجام هیسترکتومی اورژانسی
     تشخیص و درمان علل ایست قلبی، ملاحظه علل مرتبط با بارداری و علل عمومی ایست قلبی
     قراردادن روی پهلوی چپ سپس انجام ماساژ قلبی 
     قراردادن یک بالش زیر پهلوی راست
     دفیبریلاسیون بدون تغییر در مقدار و محل پدها
     قطع مانیتور جنین و رحم قبل از ارائه شوک ، در حال حاضر شوک تاثیر چشمگیری روی جنین نداشته
     ماساژ قلبی درزنان باردار بدلیل فشار رحم بر روی عروق بزرگ و کاهش برگشت وریدی و برون ده قلبی غیرموثر و ناکارآمد است، بنابراین چرخاندن مادر به پهلوی چپ باید اولین مانور در ایست قلبی باشد.


     جابجایی دستی رحم، قراردادن یک بالش زیر پهلوی
      راست یا استفاده از تخته های ویژه احیا جزء روشهای 
     قابل قبول درماساژ مادران حامله هستند .
تخته های چوبی ویژه احیاء
 با شیب   30- 27 درجه

 

 


پیش آگهی
    سزارین اورژانسی باید در حاملگی های حدود 24هفته و شکست عملیات احیاء انجام گردد. مهمترین شاخص سلامتی نوزاد پس از سزارین پیش از موعد ، زمان طی شده از هنگام ایست قلبی تا سزارین انجام شده است.
    انجام سزارین دردقایق پس از ایست قلبی مادرنتایج مطلوبی را دربقاء کودک به همراه خواهد داشت. پس از طی این مدت ، بقاء کودک با عملکرد نرولوژیک نرمال به شدت کاهش می یابد.
    سزارین پیش از موعد باید در طی4 دقیقه پس از ایست قلبی به شرط عدم برگشت گردش خون خودبخودی شروع و در طی5 دقیقه انجام شده باشد .
علاوه بر این ، گزارشهای فراوانی از بقاء نوزاد بدون عوارض نرولوژیک در کودکانی که سزارین آنها پس از 5  دقیقه از ایست قلبی انجام شده، وجود دارد .
    بیشتر گزارش های حاضردر اینجا پیشنهاد می کنند که خروج جنین موجب ترمیم گردش خون مادر میشود.
    تخلیه رحم در ایست قلبی مقاوم ،نتایج مثبت تری برای مادر وجنین دارد .
اثرات مفید این عمل چند عاملی است:
    کاهش فشار از روی وریدهای تحتانی با افزایش بازگشت وریدی موجب افزایش برون ده قلبی میشود. کاهش شنت خون به گردش خون رحم با افزایش برون ده قلبی، اصلاح ظرفیت باقیمانده عملی وکاهش نیاز متابولیک موجب افزایش اکسیژناسیون میشود.
    یک تیم هماهنگ جهت احیاء موفق زنان بارداری که دچار ایست قلبی شده اند لازم است . باید از متخصصین بسیار با تجربه در دسترس مشاوره خواسته شود.
    احیاء نوزاد ضروری است و یک متخصص نوزادان باید در دسترس باشد. سزارین باید بدون جابجایی مادر انجام شود زیرا زمانی برای انتقال بیمار به اتاق عمل وجود ندارد. تکنیک استریل بایستی تا حد امکان رعایت شود.
در کشورهای توسعه یافته مرگ و میر مرتبط با بارداری یک مورد در هر 30000 زایمان اتفاق می افتد.
درایست قلبی تنفسی مادر باردار باید مادر و جنین هردومورد توجه قرار بگیرند.
دانستن اینکه که در دوران بارداری چه تغییرات فیزیولوژیکی درمادر باردار ایجاد شده در احیاء قلبی تنفسی حائز اهمیت می باشد .برون ده قلب، حجم گردش خون، تهویه دقیقه ای و مصرف اکسیژن همه افزایش    می یابد درهنگامی که مادر به پشت بخوابد رحم بر روی ورید اجوف تحتانی فشار وارد نموده و باعث کاهش برگشت خون وریدی و در نتیجه باعث افت برون ده قلبی و افت فشار خون میشود.
اقدامات اولیه :
    تیم مخصوص ایست قلبی مادر را فرا بخوانید.
    زمان شروع ایست قلبی مادر را ثبت نمایید.
    بیماردر وضعیت طاق باز قرار دهید ) درحالتی که پهلوی راست را 30 درجه بالا آورده اید(
    ماساژ قفسه سینه را با قراردادن دست کمی بالاترازحد معمول بر روی جناغ و بر اساس الگوریتم (BLS)  شروع نمایید .


اقدامات ثانویه:
    اقدامات بر اساس الگوریتم های BLS و ACLS
    عدم تاخیر در انجام شوک
    دادن انواع داروها بر اساس طرح ACLS
    تهویه با اکسیژن 100 %
    مانیتور شکل امواج کاپنوگرافی و کیفیت CPR
    فراهم نمودن مراقبت بعد از ایست قلبی مناسب
    شروع اقدامات بالاتر از دیافراگم ) تزریق مایعات و داروها بالاتر از دیافراگم مثل دستها(
    تشخیص هیپوولمی و دادن مایعات بصورت بلوس درصورت نیاز 
    درنظرگرفتن راه هوایی مشکل) انتوباسیون سخت( ، بکارگیری فرد ماهر جهت قراردادن راه هوایی پیشرفته
    اگر قبل از ایست قلبی مصدوم منیزیوم از طریق IV/IO  دریافت می نموده : قطع منیزیوم و دادن 10 میلی لیتر کلسیم کلراید% 10   یا 30 میلی لیترکلسیم گلوکونات% 10   از طریق IV/IO ادامه اقدامات احیا قلبی و تنفسی مادر ) پوزیشن مناسب، دفیبریلاسیون، داروها و مایعات(  همزمان و در طی سزارین
    به خاطر امکان انجام سزارین اورژانسی تیم زایمان و تیم نوزاد باید آماده شوند.
    اگر بعد از4 دقیقه گردش خون خودبخودی (ROSC) برنگشت ، سزارین اورژانس توصیه میشود و کلیه اقدامات CPR مادر طی سزارین و بعد از آن می بایست ادامه یابد.
    هدف برای زایمان این افراد در خلال 5  دقیقه از شروع CPR می باشد.
علل برگشت ناپذیر ایست قلبی در مادران باردار: 
(BEAU-CHOPS)
B  : خونریزی یا DIC
E  : آمبولی کرونری یا ریوی یا مایع آمنیوتیک
A  : عوارض ناشی از بیهوشی
U : آتونی رحم
C : بیماریهای قلبی ) انفارکتوس میوکارد ، ایسکمی، دایسکشن آئورت یاکاردیومیوپاتی(
H  : هایپرتانسیون یا پراکلامسی یا اکلامسی
O : دیگر علل
 P  : جفت کنده شده یا سرراهی
S  : سپسیس


نکات مهم در احیا قلبی ریوی در مادران باردار


    جهت پیشگیری از ایست قلبی در افراد باردار خواباندن به پهلوی چپ ، تشخیص هیپوتانسیون(SBP<90mmHg)  ، در نظر داشتن علل احتمالی قابل برگشت و درمان آنها توصیه میگردد.
    جهت جلوگیری از آسیب به جنین ، دقت گردد که دفیبریلاسیون حتما روی قفسه سینه انجام گیرد و فشردن قفسه سینه هم قدری بالاتر از محل معمول بر روی استرنوم انجام شود.
    با توجه به سرعت کاهش SPO2 در این افراد ،تهویه با ماسک دارای کیسه ذخیره با          اکسیژن100 %  قبل از اینتوباسیون توصیه میشود.
    به علت ریسک بالای آسپیراسیون در این افراد اینتوباسیون باید زودتر انجام گیرد و با توجه به ادم راه هوایی سایز لوله تراشه 0.5 تا 1 میلیمتر باید کوچکتر از افراد غیر باردار در نظر گرفته شود.