احیای قلبی ریوی در نوزادان نارس

احیای نوزاد نارس Premature neonate
آماده‌سازی اتاق عمل و وسایل برای تولد نوزاد نارس
•    ماسک بیهوشی (ماسک آناتومیک یا اوهایو ) شماره (000-00) 
•    Air way شماره 000
•    افزایش دمای اتاق
•    روشن‌کردن بالشتک گرم‌کننده یک بار مصرف
•    قراردادن چند حوله روی آن
•    روشن‌کردن Warmer تابشی
•    لارنگوسکوپ میلر شماره (0)، نور لامپ آن را آزمایش کنید.
•    لوله تراشه با کوچک‌ترین اندازه موجود (شماره 2) و LMA شماره 1
•    کیسه پلی‌اتیلن (زیپ‌کیف‌های یک کیلوگرمی جهت نگه‌داری میوه و مواد غذایی)
•    دستگاه ساکشن با کاتتر شماره 12-10-8
•    پالس اکسیمتری
•    آمبوبگ خود بازشونده self-Inflator/self-expander که به کیسه ذخیره متصل باشد.
•    آمبوبگ وابسته به جریان Flow-dependent برای زمانی که منبع اکسیژن فعال وجود دارد.
•    دستگاه احیا T-piece در صورتی که بیمارستان به آن مجهز باشد.
•    منبع هوا و اکسیژن، اگر بیمارستانی مجهز به مخلوط‌کننده هوا ـ اکسیژن یعنی Air-oxygenblender باشد در احیای نوزادان، به ویژه در نوزادان نارس موفق‌تر عمل خواهد کرد.
•    انکوباتور دو جداره برای انتقال نوزاد نارس از اتاق عمل به NICU. 

برای احیای موفق در مورد نوزادان نارس حتماً باید 4 نفر حضور داشته باشند.
ـ یک نفر: برای بازکردن راه هوایی و توانایی در انجام اینتیوبیشن
ـ یک نفر: برای ماساژ قلبی
ـ یک نفر: برای تهیه و تزریق داروهای مورد نیاز
ـ یک نفر: برای کاتتریزیشن بند ناف

ده‌ تفاوت نوزاد نارس با نوزاد رسیده شامل نارسایی‌های آناتومیک و فیزیولوژیک است.
1- پوست بسیار نازک و کاهش چربی بدن و زیرپوستی که نوزاد را مستعد به افزایش دفع دمای بدن می‌کند.
2- نارسایی بافت‌هایی که در شرایط اکسیژن پایین رحمی عادت کرده‌اند و در صورت احیا و استفاده از اکسیژن 100% بیشتر از نوزاد رسیده صدمه می‌بیند.
3- عضلات ضعیف که سبب ضعف تنفس نوزاد می‌شود.
4- نارسایی دستگاه عصبی مرکزی که تلاش تنفسی کمتری را ایجاد می‌کند.
5- ریه‌های نارس که با کاهش تولید سورفاکتانت تهویه را سخت‌تر می‌کند.
6- در صورت نیاز به PPV؛ نوزاد نارس با تغییرات CO2 خون یعنی هایپوکاپنی یا هایپرکاپنی صدمه بیشتری می‌بیند.
7- نارسایی دستگاه ایمنی که سبب افزایش خطر عفونت می‌شود (این نوزادان یا با عفونت به دنیا می‌آیند یا مستعد عفونی‌شدن هستند.)
8- مویرگ‌های شکننده مغزی که مستعد پاره‌شدن هستند.
9- حجم داخل عروقی پایین که این نوزادان را مستعد هایپوولمی و کاهش برون‌ده قلب می‌کند.
10- حساسیت بسیار زیاد به هایپوترمی و هایپرترمی

 

اقدامات لازم برای احیای نوزاد نارس
این اقدامات شامل ساکشن، تحریک‌کردن، گرم‌کردن، خشک‌کردن، تهویه مناسب، اکسیژنیشن برای کمبود اکسیژن بافت، مایع‌درمانی و خون‌رسانی برای جبران کمبود حجم، پایش قند خون و الکترولیت‌ها، درمان عفونت و مراقبت پس از احیا در NICU است.

گرم کردن نوزاد نارس
نوزاد نارس به دلیل پوست نازک و نفوذپذیر، افزایش سطح بدن نسبت به توده بدن، چربی پوستی خیلی کمتر، پاسخ متابولیکی بسیار محدود به سرما، خیلی سریع‌تر گرما و دمای بدن خود را از دست می‌دهد و بنابراین آسیب‌پذیری نسبت به سرما دارد. به یاد داشته باشید، نوزاد نارس؛در پوست، بافت، عضلات، مغز، ریه، دستگاه عصبی، دستگاه ایمنی و حجم داخل عروق، نارسی دارد. 

روش گرم‌کردن نوزاد نارس
هدف رساندن دمای بدن به ˚5/36 زیربغلی است.
•    افزایش دمای اتاق زایمان و اتاق عمل
•    روشن‌کردن Warmer پیش از تولد نوزاد نارس
•    قراردادن بالشتک‌های گرم‌کننده زیر حوله در روی میز احیاء
•    در دسترس گذاشتن حوله‌های متعدد
•    کیسه پلاستیکی پلی‌اتیلن برای نوزادان زیر 28 هفته (زیرا نوزاد زیر 28 هفته بهتر است به جای ماساژدادن با حوله ؛که ممکن است پوست نوزاد را بکند یا خون‌ریزی ایجاد کند درون کیسه پلاستیکی پلی‌اتیلن یک کیلوگرمی قرار داده شود تا دمای بدن او از بین نرود، در این حالت مواظب هایپرترمی نیز باشید.)
•    انکوباتور از پیش گرم شده برای انتقال نوزاد به NICU
•    دقت کنید تمام اقدامات پیشگیری‌کننده حتی اگر به نظر برسد نیاز نیست، باید انجام شود.

اکسیژنیشن نوزاد نارس
هدف جبران کمبود اکسیژن بافت‌ها است.
توجهات ویژه
نوزاد نارس تا پیش از تولد به درصد پایین اکسیژن دریافتی از خون مادر عادت کرده است، پس رساندن اکسیژن بیش از حد به بافتی که به اکسیژن پایین عادت داشته است، ممکن است سبب آسیب شود.
- از طرفی هنگام اکسیژن‌رسانی مراقب عارضه Hyperoxic-reperfusion injury باشید.
آیا می‌دانید، چرا نوزاد نارس خیلی بیشتر مستعد صدمه دیدن از  اکسیژن با درصد بالاست؟
زیرا هنوز مکانیزم‌های آنتی‌اکسیدان در وی فعال و کامل نشده‌اند. 
چه اندازه اکسیژن بدهیم؟
بزرگسالان در هوای معمولی 93%SaO2   دارند، نوزادان رسیده و بدون مشکل در دقیقه دهم پس از تولد 94-87%
SaO2 = دارند، یعنی در نوزاد رسیده 10 دقیقه طول می‌کشد تا 90% SaO2   شود (که البته گاهی به یکی دو روز نیز می‌رسد)، جنین دارای60% SaO2≈ است. پس در نوزاد نارس بهترین راه استفاده از مخلوط هوا و اکسیژن است تا ٪SaO2  را به حدود 78-70%  برساند.
هنگام پالس اکسیمتری، SPO2 نوزاد نارس چه عدد باشد؟
ـ در نوزادی که ضربان قلب رو به افزایش دارد، خوب تهویه می‌شود و رنگ مناسبی پیدا می‌کند، 80%  SPO2  70% قابل قبول است.
ـ در نوزادی که 80% < SPO2 دارد و ضربان قلب کاهش پیدا کرده است باید درصد اکسیژن مکمل یعنی FIO2 را بالا ببریم. 
در نوزادی که 85%  >SPO2 دارد و حرکت قفسه سینه ندارد باید با PPV تهویه او را برقرار کنیم. بهترین نشانگر تهویه و اکسیژنیشن خوب در نوزاد نارس چیست؟
مجموع علایم قلبی، ریوی و رنگ نوزاد، زیرا هیچ‌کدام به تنهایی نمی‌تواند بیان‌کننده اشباع مناسب خون از اکسیژن باشد پس باید با پالس اکسیمتری همراه گوش کردن به صدای قلب و تنفس‌های خودبه‌خودی و مناسب و تا حدودی رنگ نوزاد تهویه مناسب را برقرار کرد.

خطاهای پالس اکسیمتری
پالس اکسیمتری براساس جذب طول موج خاصی توسط Hb، یعنی 660 و 940 نانومتر کار می‌کند، سه نوع پروب دارد (انگشتی، گوشی و ویژه بینی).
دقت پالس اکسیمتری در 80% < SPO2 حدود 4% خطا دارد. و هر چقدر SPO2 از 80% به سمت پایین بیاید انحراف معیار آن از 4%  بیشتر خواهد بود.
لطفاً به منحنی جداسازی Hb از اکسیژن خوب توجه کنید.
در فشار اکسیژن mmHg20= PaO2، SaO2 حدود 40% خواهد بود.
در فشار اکسیژن mmHg27= PaO2، SaO2 حدود 50% خواهد بود.
در فشار اکسیژن mmHg40= PaO2، SaO2 حدود 75% خواهد بود.
در فشار اکسیژن mmHg60= PaO2، SaO2 حدود 90% خواهد بود.

و وقتی فشار PaO2 از mmHg60 تا حدود mmHg300 بالا می‌رود، SaO2 تنها در محدوده 90 تا 98% تغییر می‌کند، پس ما نمی‌توانیم با پالس اکسیمتری فشار اکسیژن شریانی را تخمین بزنیم یعنی ممکن است نوزادی با فشار اکسیژن شریانی mmHg80، SaO2 حدود 95% داشته باشد یا با فشار اکسیژن شریانی mmHg200، که خیلی خطرناک‌ است و عوارض مسمومیت با اکسیژن را ایجاد می‌کند. پس تنها با پالس اکسیمتری نمی‌توان جلوی مسمومیت با اکسیژن را گرفت.
در ضمن شرایطی همچون کاهش برون‌ده قلب، اتصال شل پروب به پوست نوزاد، سر و صداهای اتاق عمل، آنمی شدید و... می‌تواند در کار پالس اکسیمتری اختلال ایجاد کند.

چگونه نوزاد نارس را تهویه کنیم؟
ما با 2 مشکل روبرو هستیم: 1- نوزادی که به دلیل نارسی نیازمند PPV  است. 2- به دلیل نارسایی ریه و مغز مستعد عوارض شدید ناشی از PPV است.
پس روش زیر را که روش منطقی است انتخاب می‌کنیم.
•    در نوزادی که تنفس خودبه‌خودی دارد + ضربان قلب بالای 100 بار در دقیقه + رنگ مناسب، فقط اقدامات حمایتی را انجام می‌دهیم.
•    در نوزادی که تنفس خودبه‌خودی دارد + ضربان قلب بالای 100 بار در دقیقه دارد ولی تنفس او سخت، سیانوتیک و یا %SaO2 پایینی دارد، از CPAP یا آمبوبگ وابسته به جریان یا دستگاه T-Piece استفاده می‌کنیم.
•    میزان CPAP (فشار مداوم مثبت راه هوایی) در منابع رشته بیهوشی و مراقبت‌های ویژه نوزادان
cmH2O3-1  آورده شده است و در منابع رشته نوزادان cmH2O6-4 بیان شده است.
•    در حالت بالا اگر با استفاده از CPAP، سیانوز ادامه داشت، PPV را برقرار می‌کنیم.
•    در حالت بالا اگر با استفاده از CPAP، ضربان قلب به زیر 100 کاهش پیدا کرد، PPV را برقرار می‌کنیم.
•    حداکثر میزان فشار دمی تنفسی با استفاده از PPV، cmH2O25-20 است.

تجویز سورفاکتانت
در زمان احیا و پیش از ایجادARDS ، از محلول سورفاکتانت مانند Curo surf با دوز mg/kg40 یعنی ml/kg5/0 و از راه لوله تراشه استفاده می‌کنیم.(شکل45)


محافظت مغزی
نوزادان زیر 32 هفته دارای شبکه مویرگی بسیار ظریف به نام Germinal matrix هستند که ممکن است با هر اقدام خشنی مستعد پاره‌شدن شوند. بنابراین مراقب موارد زیر باشید.
1-    پرهیز از مراقبت خشن
2-    پرهیز از هایپوونتیلیشن و هایپرونتیلیشن که سطح سرمی CO2 رازیاد  پایین و بالا می‌برد.
3-    پرهیز از انسداد وریدهای تخلیه‌شونده از سر با پوزیشن درست سر انجام می‌شود.
4-    مراقب وضعیت سر پایین Trendelenburg باشید، که فشار داخل مغزی را بالا می‌برد.
5-    پرهیز از CPAP/PPV زیاد از حد
6-    جابه‌جایی خیلی آرام نوزاد
7-    وضعیت فقط افقی باشد.
8-    پرهیز از سرعت زیاد تزریق مایعات
9-    کنترل میزان اکسیژنیشن و CO2 خون شریانی
10-     کنترل به موقع قند خون و الکترولیت‌ها
 انجام همه عملیات در شرایط استریل برای پرهیز از ایجاد وانتشار عفونت