احیای قلبی ریوی در غرق شدگی


مقدمه :

سالانه حدود 500000 نفر در دنیا در اثر غرق شدگی جان خود را ازدست میدهند. این آمار در آمریکا سالانه 4000 نفر اعلام شده است . آمار غرق شدگی هائی که منجر به مرگ نشده اند چند صد برابر میباشد.
آمار مرگ های در اثر غرق شدگی در ایران نیز بین سالهای 80 تا 95 که توسط پزشکی قانونی کشور اعلام شده است 18274 نفر بوده است . استانهای خوزستان ، مازندران و گیلان به ترتیب بیشترین آمار غرق شدگی را به خود اختصاص داده اند. آمارها بیانگر این است که این مرگ تصادفی قابل پیشگیری ( در بیشتر مواقع ) یک مشکل جدی در کشور ما محسوب میشود . در این بخش غرق شدگی و مدیریت آن بیان خواهد شد. مراقبت های تخصصی مربوط به عوارض بعد از نجات همچون هایپوترمی، ARDS، برادیکاردی و تروما مورد نظرمیباشد . 
با امید به اینکه این بحث برای تمامی عزیزان مفید واقع شده و بتواند قدم کوچک در نجات جان هموطنانمان باشد.

سید هادی وکیلی 
مرداد 97

غرق شدگی


واژه های متعددی در مقالات و کتب مختلف در تعریف غرق شدگی و انواع آن به کار برده شده است. 
Near drowning, Submersion injury, wet drowning, dry drowning     
این تعدد اصطلاحات و واژگان منجر به گیجی و عدم تصمیم گیری صحیح و مدیریت قربانیان غرق شدگی بود . 
سال 2010 انجمن قلب آمریکا تعریف UT stein guideline's را بعنوان تنها تعریف قابل قبول اعلام و توصیه نمود (گایدلاین 2015 نیز آن را ملاک قرار داده است).
طبق این گایدلاین غرق شدگی عبارت است از " فرآیند منجر به اختلال تنفسی اولیه در اثر فرورفتن یا غوطه ور شدن در یک محیط مایع ".علت اولیه مرگ در غرق شدگی تاثیر هایپوکسی بر ارگان ها ، مخصوصا هایپوکسی مغزی میباشد .
     تفاوت غرق شدگی در آب شور و شیرین چیست ؟ 
     غرق شدگی در کدام یک خطرناک تراست ؟

پاسخ همکاران با تاکید برتفاوت بین غرق شدگی در آب های شور و شیرین (Salt water & Fresh water drowning) بیان این باور بود که ها یپرتونوسیتی آب های شور منجر به جابجائی پلاسما به درون فضای بین سلولی ریه و آلوئول شده و باعث ادم ریه شدید و هایپرتون شدن سرم میشود. در حالی که غرق شدن در آب های شیرین اثر متضاد دارد، آسپیراسیون مایع هایپوتونیک منجر به انتقال سریع مایع به کمپارتمان های بین عروقی شده و همزمان با ایجاد افزایش بار مایع ، منجر به ترقیق الکترولیت های سرم میگردد.
اساسا این یک باور قدیمی است که تاکید زیادی بر تفاوت بین غرق شدگی در آب های شور و شیرین دارد .
مطالعات جدید نشان از این است که این اتفاق تنها در افرادی که در اثرغرق شدگی مرده اند ( پس از مرگ ) رخ میدهد!
آسپیراسیون حداقل 11ml/kg وزن بدن مایع نیاز هست تا تغییر در حجم خون آغاز شود و برای تغییر در سطوح الکترولیتی این مقدار حداقل 22ml/kg وزن بدن آسپیراسیون مایع میباشد که این اتفاق تنها بعد از مرگ امکان رخ دادن آن است ( شخص با این حجم آسپیراسیون حتما مرده است ). در حالی که این مقدار در نجات یافتگان ( احیا شدگان) از غرق شدگی بندرت بیشتر از 3ml/kg وزن بدن میباشد .
پس اساسا برای کسانی که قابل نجات دادن باشند، تفاوتی در شور یا شیرین بودن آب وجود نخواهد داشت.
     نظرتان در غرق شدن در آب سرد و آب گرم چیست؟
توجهات مربوط به پنومونی جز در موارد غرق شدگی در آبهای بشدت آلوده ، از اولویت های درمانی نیست.دمای 20 درجه سانتی گراد بعنوان Cut point بین آب سردو گرم در نظر گرفته شده است . آب سرد دمای پائین تراز 20 درجه سانتیگراد و آب گرم دمای بیشتر از 20 درجه سانتیگراد در نظر گرفته میشود.
بصورت تاریخی ، غرق شدگی در آب سرد با مکانیسم کاهش نیازهای متابولیک و فعال کردن Diving Reflex شرایط بهتری برای قربانیان و پیامد خوب درنظر گرفته میشد اما مطالعات هیچ گونه ارتباطی بین دمای آب و بقای بیمار هنوز اثبات نشده است . بطور کلی میزان مورتالیته در آبهای سرد به نسبت آبهای گرم بیشتر بوده است. 
     این موضوع بدلیل هیپوترمی بوده یا غریق های بیشتری در آب سرد دچار حادثه شده اند؟
هیپوترمی باعث پیشرفت سریع هایپوکسی میشود . در مقابل مدت زمان غوطه وری در آب ( کمتر از 6 دقیقه ) و سن (کمتر از 5 سال ) دو مرتبط  با پیامد و بقا قربانیان هستند . استثنادر مورد غرق شدگی در آبهای یخ میباشد (Ice – Cold water) که پنجره مدت زمانی برای نجات قربانیان را افزایش میدهد.

 

مدیریت و احیاء قربانیان غرق شدگی :

زنجیره بقا پنج حلقه اساسی را برای غرق شدگی بیان میکند.

  

حلقه اول   

 

اولین و شاید موثرترین حلقه در این زنجیره " پیشگیری " میباشد . در گایدلاین 2015 نگاه ویژه ای به پیشگیری در همه شکل های احیا شده است . با توجه به اینکه غرق شدگی بعنوان مهم ترین علت مرگ اتفاقی و قابل پیشگیری در دنیا ( که البته در کشور ما تلفات سنگین تصادفات رانندگی و حوادث جاده ای در صدر میباشد) محسوب میشود ، توجه ویژه و برنامه ریزی جامع در خصوص پیشگیری از بروز حادثه غرق شدگی اهمیت به سزائی دارد.
راهکارهای جلوگیری از غرق شدگی ( کمیته بین المللی پیشگیری از غرق شدگی در آبهای آزاد):
   اقداماتی که باعث کاهش خطر غرق شدگی در افراد میشود:

1.    آموزش شنا و مهارتهای ایمنی در آبهای آزاد همراه داشتن “Buddy” در زمان شنا در آبهای آزاد .
2.    توجه کامل به نشانه ها و هشدارهای ایمنی و اخبار آب و هوای منطقه ای .
3.    اجتناب از مصرف الکل ( وسایر داروها و مواد ممنوعه ) قبل ازشنا.
4.    استفاده از جلیقه نجات . نباید از وسایل کمکی شنا که باد شونده هستند در آبهای آزاد استفاده کرد.
5.    در مناطق مجاز که دارای گروه نجات غریق هستند شنا کنید ، مناطق ممنوعه و بدون ناظر خطر غرق شدگی بالائی دارند .
6.    توانائی شنای خود را بیشت از واقع برآورد نکنید، حتی در شناگران حرفه ای که مدتها تمرین نداشته اند ، خطر غرق شدگی بیشتر است .
7.    از جریان های گردابی دور بمانید ، علت 85% از غرق شدگی های در مناطق آبهای آزاد گرداب های مخفی هستند.
    اقداماتی که باعث کاهش خطر غرق شدگی دیگران میگردد:
1.    آموزش شنا در آب برای کودکان.
2.    فقط در مناطقی که گروه نجات غریق وجود دارد شنا کنید.
3.    کودکان و افراد تحت نظارت خود را در داخل و کنار آب تحت توجه دقیق قراردهید.
4.    کمک های اولیه و CPR را آموزش ببینید.


باید اشاره کرد که پیشگیری موثراز غرق شدن نیازمند برنامه ها وسیاست هائی است که عوامل خطر شناخته شده محلی (ایران) را مورد توجه قرار دهند.

حلقه دوم   

حلقه دوم درخواست کمک و اطلاع به EMS در اولین مشاهده و تشخیص درمورد غرق شدگی باید صورت گیرد .
در نواحی فعالیت گروه نجات غریق ، کمتراز 6 % از کل افراد نجات یافته نیاز به مراقبت پزشکی پیدا میکنند و فقط 5 % نیازمند CPR میشوند. درحالی که در یک گزارش مربوط به افراد نجات یافته توسط رهگذران ، تقریبا 30% افراد نجات یافته از غرق شدگی به CPR نیاز پیدا میکنند. 

حلقه سوم

هرچه سریعتر از ادامه فرورفتن قربانی در آب جلوگیری کنید و امکان شناور ماندن وی در سطح آب را ایجاد کنید.
ناجیان رهگذر (آموزش ندیده ):  
ناجیان رهگذر نقش بسیار مهم و حیاتی در نجات و احیاء قربانیان غرق شدگی دارند . در عین حال مرگهای متعددی از این گروه ناجیان در حین کمک، گزارش شده است 
( بخصوص سواحل دریا و در آب های با جریان تند). توصیه 
اکید برای این گروه از ناجیان ، کمک بدون ورود به آب می باشد.

 

 

 

 

 

 

استفاده از تجهیزات و یا وسایل محیط برای کمک به شناور سازی قربانی .
تکنیک های نجات ایمن عبارتند از رساندن یک شی از قبیل میله ، حوله یا شاخه درخت یا انداختن یک شی شناور به سمت غریق.

در اغلب موارد از این واکنش های سریع و بی خطر غفلت میشود لذا این موارد را باید بعنوان جزئی از برنامه های ایمنی در آب آموزش داد.

حلقه چهارم

نجات بدون ورود به آب و تماس مستقیم با قربانی 
حفظ ارتباط چشمی و بینائی با قربانی درهمه حال یکی 
از مهمترین اقدامات است . قربانی را درون آب گم نکنید 
شیرجه زدن برای ورود به آب میتواند منجر به گم کردن 
قربانی شود. اقدامات احیای قلبی ریوی در غرق شدگی
بر اساس پروتکل bls  و acls میباشد و نکته اساسی
خشک و گرم نگهداشتن قربانی و اقدامات حتما باید بیرون 
از آب برای قربانی انجام شود.

 

 

 

 

حلقه پنجم


هرچه سریعتر قربانی باید از آب بصورت ایمن خارج شود . مطالعات نشان میدهد که انجام احیای پایه در اولین فرصت ممکن و ترجیحا در خشکی ،  نتایج مطلوب نجات را تا سه برابر افزایش میدهد. در همه حال حفظ ایمنی ناجی در اولویت میباشد.


     در قربانیان غرق شدگی احتمال آسیب ستون فقرات ومهره های گردن و اهمیت مراقبت از آن درحین نجات چگونه میباشد؟
در واقع به جهت ارائه خدمات به قربانیان غرق شده بسیاری از موارد را درحین نظاره کردن با صحنه حادثه در ذهن خود میابیست مجسم کنیم .
نحوه دست یابی به سه روش امن یکی اینکه ما جسمی که قابلیت تحمل وزن رو داشته باشه به قربانی برسانیم ، مثل شاخه بلند درخت و دیگری پرتاب کردن وسیله ای همچون جلیقه نجات و یا تیوپ به سمت قربانی .
افرادی که قربانی حوادث غرق شدگی میشوند، چنانچه ما شاهد غرق شدن نباشیم و یا کوچکترین شکی داشته باشیم ، می بایست با احتمال آسیب به صدمات ستون فقرات قلمداد کرد.
این افراد به گونه های مختلف ممکن است در آبهای راکد و یا آبهای شناور و جریان دارد ( در حین جریان ممکن است به موانع اطراف برخورد کند) دچار گردند ازقبیل :
    قربانی فعال و ناجی از روبرو                         Active Victim Front Rescue
    قربانی فعال و ناجی از پشت سر                       Active Victim Rear Rescue    
    قربانی غیر فعال و ناجی از روبرو                 Passive Victim Front Rescue
    قربانی غیر فعال و ناجی از پشت                    Passive Victim Rear Rescue
    قربانی غیر فعال به نحوی که نزدیک به سطح آب و صورت روبه بالا

Passive Victim at Near the surface in water, Face –Up
    قربانی غیر فعال و نزدیک به سطح آب به نحوی که صورت روبه پائین باشد 
Passive Victim at or near the surface in water ,Face-Down
    و یا حالتی که قربانی در دو وضعیت آبهای کم عمق و آبهای عمیق دچار غرق شدگی میشود.
Passive Submerged Victim – Shallow Water
Submerged Victim in Deep Water

اگر یک نفر در صحنه حادثه باشیم ، به محض به رسمیت شناختن حالات و رفتارقربانی ، که مشکوک به غرق شدن باشد ، با اورژانس تماس گرفته شود.
اگر دونفره باشیم ، همکار خود را بدنبال کمک و یا آماده سازی AED فرستاده ، و خود اقدامات نجات را انجام میدهیم .
قربانی بدون پاسخ ، اما دارای علائم حیاتی باشد :
 با حفاظت سرو گردن و تثبیت فیزیکی به روش دستی و یا استفاده از ( هد ایموبیلایزر LSB) آن رابه ساحل و یا محل خشک وامنی انتقال داده و با اورژانس تماس مگیریم .
قربانی را در وضعیت ریکاوری و بررسی مجدد علائم حیاتی را تارسیدن اورژانس انجام میدهیم .
قربانی غیر پاسخگو و بدون تنفس و یا نبض باشد :
ضمن در نظر داشتن تثبیت دستی سرو گردن و حفاظت از راه هوائی ، فقط به قربانی تنفس های نجات بخش میدهیم ، و هرچه سریعتر باید قربانی را به ساحل و یا محل خشک انتقال داده ، به حالت طاقباز قرارداده و شروع به فشردن قفسه سینه خواهیم کرد( ضمن درنظر داشتن تمیزبودن راه هوائی از نظر ورود هرگونه جسم خارجی مثل شن و ماسه ).
باید توجه داشت که فشردن قفسه سینه در محیط آبی تاثیری بر حفظ گردش خون ندارد.
به محض رهاسازی قربانی و انتقال به محیط خشکی نباید وقت را به جهت خارج سازی آب از معده تلف کرد.
درمان هایپوترمی را در نظر داشته باشید.
تمامی قربانیان غرق شده و هیپوترمی ، می بایست به مرکز درمانی انتقال داده شوند ، مگر آنکه شواهد تضاد زندگی در قربانی وجودداشته باشد.
اولویت مراحل احیا در غرق شدگی به دلیل ایست تنفسی به همان روش قدیمی ABC صورت میگیرد . 
در غرق شدگی ها تکنیک و یا روش Hands Only CPR توصیه نمیشود و سیکل ها همراه با فشردن قفسه سینه و تنفس باشد.

     یکی از ریسک فاکتورهای منجر به غرق شدگی ، مکانیسم ایجاد هایپر ونتیلاسیون در هنگام شنا میباشد.شناگران بعلت گذراندن مدت زیاد در آب ، هایپرونتیله مشوند که منجر به افت PaCO2 در حالی میگردد که محتوای اکسیژن خون افزایش نیافته است . شنا منجر به افزایش مصرف اکسیژن شده و PaO2 تا حد 30 تا 40 میلی مترجیوه کاهش می یابد و این درحالی است که PaCO2 نیز برای تحریک ساقه تنفسی افزایش نمی یابد. این مکانیسم پیشرونده که درافراد درحال غرق شدن بعلت پائین و بالا رفتن درآب نیز رخ میدهد ، در نهایت منجر به هایپوکسی مغزی ، کاهش سطح هوشیاری و حتی تشنج میگردد، اتفاقی که منجر به غرق شدن فرد خواهد شد.
     آسیب فقرات گردنی درکمتر از 0.5 % افراد غرق شده رخ میدهد و بی حرکت سازی فقرات در آب فقط در مواردی اندیکاسیون دارد که شک قوی به آسیب سر یا گردن وجود داشته باشد ( مثل حوادث مرتبط با شیرجه زدن ، اسکی روی آب ، موج سواری ، قایق رانی )
     هایپوترمی بدنبال غرق شدگی ( آب سرد یا اثر هم رفت پس از خروج از آب ) خطر بروز دوعارضه کشنده را بدنبال دارد:
1.    هایپوتانسیون 
2.    بروز دیس ریتمی
 
در تمامی بیماران مراقب بروز این عوارض باشید.

با توجه به ماهیت آنوکسی غرق شدگی ، مهمترین مانور دراین گروه تهویه و شروع هرچه سریعتر تنفس حیات بخش (مصنوعی ) میباشد. بطوریکه در این گروه توالی احیا به همان شکل ABC باقی مانده است.
شروع احیاء در آب با مقایسه با احیا بعد از انتقال به خشکی ، میتواند احتمال پیامد مطلوب را افزایش دهد. با این حال ، احیا در آب فقط درصورتی امکان پذیراست که توسط یک ناجی بسیار ماهر انجام شود و فقط تهویه را دربر میگیرد. تلاش برای ماساژ قلبی تا زمانی که نجات دهنده و غریق درآبهای عمیق قراردارند بی فایده است و لذا ارزیابی از نظر وجود نبض نیز قبل از رساندن به خشکی فایده ای ندارد. 
افراد غرق شده ای که فقط دچار ایست تنفسی باشند معمولا به دادن چند تنفس نجات بخش پاسخ میدهند.

 

هایپوترمی که خود از ریسک فاکتورهای غرق شدگی میباشد ، موجب خستگی سریعتر وبروز آریتمی قلبی ( سینوس برادیکاردی و فیبریلاسیون دهلیزی ) نیز میگردد.
از سوئی غوطه وری در آب در هوای سرد یا  در آب های سرد، قربانی را دچار هایپوترمی می نماید. از سوئی غوطه وری در آب وهوای سرد و یا در آب های سرد قربانی را دچار هایپو ترمی می نماید.هایپوترمی اثرات فیزیولوژیک پیچیده ای در بدن ایجاد میکند ، "دیورز سرد" منجر به هایپوولمی و هایپوتنشن میگردد.در بیماران هایپوترم با ریتم های برادیکاردی سینوسی یا فیبریلاسیون دهلیزی چک پالس مشکل میباشد . 
    بررسی دقیق نبض ها برای مدت حداقل یک دقیقه قبل از آغاز فشردن قفسه سینه باید صورت گیرد ( چرا که این ریتم ها نیزا به درمان فوری ندارد).

برای قربانیان بدون پاسخ و فاقد تنفس یا دارای تنفس غیر طبیعی ، توصیه ERC دادن 5 تنفس مصنوعی اولیه و توصیه AHA دوتنفس مصنوعی د راولین فرصت به قربانی میباشد.
تهویه ممکن است درون آب ( هرجا که امکان شناور نگه داشتن قربانی ، گرفتن بینی ، حمایت سر، بازکردن راه هوائی ، دادن تنفس دهان به دهان مقدور باشد یا تهویه با استفاده از ماسک یا ابزار تهویه دیگر امکان پذیر باشد ) و درغیر این صورت در خشکی صورت گیرد. تنفس باید به نحوی باشد که منجر به بالاآمدن واضح قفسه سینه شود.
هنگامی که فرد به خشکی منتقل شد، باید دروضعیت خوابیده به پشت درحالی که سرو تنه در یک سطح قرار داشته باشند ، قرار بگیرد . سپس باید بررسی های استاندارد از نظر پاسخ دهی و تنفس و نبض انجام شوند.
در صورتیکه فرد هوشیار نباشد ولی تنفس داشته باشد ، باید دروضعیت ریکاوری قرار بگیرد.
در صورتیکه فرد تنفس نداشته باشد ، انجام تهویه نجات بخش ضروری است .
برخلاف ایست قلبی اولیه ، غرق شدگی میتواند باعث الگوی تنفسی Gasping یا آپنه با وجود داشتن ضربان قلب شود لذا چنین فردی فقط به احیای تنفسی نیاز دارد.
در قربانی فاقد پالس اگر به تنفس های اولیه جواب ندارد ، فشردن قفسه سینه بلافاصله باید آغازشود. 
یعنی شروع 2 تنفس نجات بخش اولیه سپس 30 ماساژ قفسه سینه ، و سپس ادامه با 2 تنفس نجات بخش و 30 ماساژ قفسه سینه ، ادامه توالی 30 به 2 تا زمانی که نشانه های حیاتی مجددا ظاهر شوند یا حمایت های پیشرفته و کمک برسد ادامه می یابد.
شورای احیای اروپا ERC توصیه کرده که درموارد غرق شدگی به جای 2 تنفس نجات بخش اولیه 5 تنفس داده شود زیرا به دلیل تداخل آب موجود در راه های هوائی با بازشدن موثر آلوئول ها ، انجام تهویه در ابتدای امر دشوارتراست . 
انجام CPR صرفا با ماساژ قفسه سینه ، فقط در یکجا توصیه نمیشود وآن غرق شدگی است .
شایعترین عارضه حین تلاش برای احیای افراد غرق شده ، برگشتن محتویات معده است ( رفلاکس) که دربیش از 65% افراد نیازمند تنفس نجات بخش به تنهائی ودر 86% افراد نیازمند ماساژ قلبی دیده میشود. وجود مواد استفراغی در راه هوائی اغلب باعث آسیب بیشتر ناشی از آسپیراسیون و اختلال اکسیژن رسانی میشود.
از اقدام فعال برای خارج کردن آب از راه هوائی ( بوسیله فشار روی شکم یا پائین قراردادن سربیمار ) باید خودداری شود زیرا این کار باعث اختلال در شروع تهویه شده ، خطر استفراغ را تا حد زیادی افزایش میدهند و باعث افزایش قابل ملاحظه خطر مرگ ومیر نیز میشوند.


هایپوترمی 
هایپوترمی به دمای مرکزی بدن ، کمتر از 35 درجه سانتیگراد اطلاق میشود.
یکی از مشهورترین طبقه بندی ها در خصوص هایپوترمی بصورت زیر است:
    Mild hypothermia – Core temperature 32 to 35 C (90 to 95 F)
    Moderate hypothermia – Core temperature 28 to 32 C (82 to 90 F)
    Severe hypothermia – Core temperature below 28 C ( 82 F)

پروتکل استاندارد BLS&ACLS برای غرق شدگی اجرا میشود.

 


     اندیکاسیون اینتوباسیون درغرق شدگی چیست؟ چه وقت قربانی را اینتوبه میکنید؟
در تمامی قربانیان غرق شدگی علامت دار که موارد ذیل مشاهده میشود ،  تصمیم به لوله گذاری تراشه گرفته میشود :
1.    افزایش PaCO2 بیش از 50 میلی مترجیوه 
2.    ناتوانی در حفظ PaO2 بالای 60  یا SPO2 بالای 90 علیرغم تجویز اکسیژن بالا

بعد از اینتوباسیون جهت کاهش دیستانسیون معده باید NGT تعبیه شود.
در قربانیان علامت داری که نیاز به اینتوباسیون ندارند بای اکسیژن تجویز شود و SPO2 بالای 94% حفظ شود.
در صورت وجود امکان جهت تهویه غیر تهاجمی NIV  میتوان از CPAP  یا  BIPAP بهره برد. در همه حال زمانی که از PPV بهره میبرید، قربانی را در خصوص بروز هایپوتانسیون تحت نظر داشته باشید.

بدلیل وجود تفاوت های گسترده در تظاهرات بالینی غرق شدگی ، از یک نظام طبقه بندی با 6 درجه استفاده میشود که درجات بالاتر در آن به معنی اختلال شدیدتراست ، این نظام طبقه بندی میتواند به تعیین سطح خطر و هدایت مداخلات کمک کند.

نکته:
ریتمی که دراغلب موارد ایست قلبی ناشی از غرق شدگی مشاهده میشود، آسیستول یا فعالیت الکتریکی بدون نبض است . 
فیبریلاسیون بطنی به ندرت گزارش میشود ، با این وجود استفاده هرچه سریعتر از AED به محض برخورد با قربانی فاقد نبض منطقی و ضروری است .